科室医疗不良事件讨论记录范文 第1篇

一、管理目的

通过医疗质量（安全）不良事件报送系统及时发现医疗不良事件和安全隐患；通过系统来分析错误、提高对错误的识别能力；运用医院内、外的资源来维护患者安全、增强风险防范意识；将获取的医疗安全信息进行分析、反馈、总结，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，通过持续改进来提高医疗服务质量。

二、组织管理体系

医院成立医疗质量（安全）不良事件管理组织。

（一）院级管理。

医院质量与安全管理委员会对医疗质量（安全）不良事件进行统筹管理，质量管理科牵头全院不良事件管理工作，成立由质量管理科和相关管理部门（医务科、护理部、院感科、药学部、设备科、输血科、后勤科、安全科、门诊部、信息科等）、各临床医技科室组成的专项工作小组，持续完善医疗质量（安全）不良事件管理的相关制度、工作机制，并根据国家相关要求进一步明确医疗质量（安全）不良事件的分级、分类管理。质量管理科职能职责。牵头制定医院不良事件管理制度，维

护医院不良事件管理系统；牵头全院不良事件管理，汇总相关部门/科室不良事件分析报告，每季度对全院不良事件进行统计分析，每季度发布《医疗风险警戒快讯》；统筹全院医疗质量（安全）不良事件报告有关知识培训；每月督导各管理部门落实不良事件的整改措施及改进成效；不定期抽查各临床医技科室不良事件的管理及整改落实；开展不良事件上报及处理有关的考核并进行奖惩；牵头按规定向上级部门报送不良事件相关信息。

（二）科级管理。

1.管理部门：各部门/科室接到不良事件报告后及时调查，

原则上 5 个工作日内办结，并向相关科室反馈意见，定期督导科室落实整改情况。各管理部门每月更新本科室接报台账并逐项对账销号，医务科（医患办）每月 5 日前将上月医患纠纷、信访投诉等明细交质量管理科；每季度查找、分析不良事件发生原因并提出改进措施，要有数据、案例、制度流程体现改进效果；每季度首月 10 日前将不良事件总结分析交质量管理科（含医院投诉方面的总结分析），如本部门无处理事件也应分析风险点并加以预防。出现Ⅰ级、Ⅱ级事件必须在 30 天内进行根因分析；若无Ⅰ级、Ⅱ级事件，至少每半年体现质量管理工具（如根本原因分析等）在不良事件中的分析和处理。管理部门着重提升医务人员对涉及该管理部门负责的医疗质量安全隐

患或未造成严重不良后果的负性事件的识别与报告能力，定期督查瞒报漏报事项，并反馈给质量管理科。

2.临床医技科室：各科室成立不良事件管理小组，科主任任组长；为提升报告效率和准确度，科室设置不良事件管理专员负责不良事件常态化管理；建立科内不良事件管理制度。不良事件管理专员应协助上报者辨别事件等级和损害程度，指导帮扶科室工作人员持续提高识别与防范不良事件的意识和能力，推荐不良事件管理专员集中报送不良事件。临床医技科室每月质控会进行不良事件自查并按照管理部门要求整改落实；每季度进行科室不良事件总结分析、提出科内整改措施（若有）、评估既往整改成效。全院所有工作人员均有发现及上报不良事件的责任。

三、不良事件定义

是指在医院内被工作人员主动发现的，患者在接受诊疗服务过程中出现的，除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件，但是，可能是需及时处置的、或是无需处置的，以及尚未形成事实的隐患，但都可通过医院进行持续改进活动而减少发生的。

是指患者在医院诊疗过程中发生意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误（属于国家法律法规已明文规定医院应当署名通报的事件除外）。

四、不良事件分级

医疗质量（安全）不良事件按事件所致后果的严重程度分为四级：

（一）Ⅰ级事件（警讯事件、警告事件）。

Ⅰ级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。包括但不限于：_《侵权责任法》_《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故、原_《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的特大医疗质量安全事件（造成 3 人以上死亡或重度残疾）、重大医疗质量安全事件（造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果）以及医院内部相关管理文件规定的事件；患者自杀致死事件等。

（二）Ⅱ级事件（不良后果事件、差错事件）。

Ⅱ级事件：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。包括但不仅限于_《侵权责任法》、_《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故、原_《医疗质量安全事件报告暂行规定》中的一般医疗质量安全事件和医疗机构内部相关管理文件规定的事件（造成 2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果）。

（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件）。

Ⅲ级事件：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）Ⅳ级事件（隐患事件）。

Ⅳ级事件：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。

五、分类管理

目前不良事件主要有以下分类方法，根据国家不良事件管理制度的不断完善及医院工作需要，质量管理科可适当调整分类。

（一）按照医疗风险发生前预防与否分类。

分为可预防类和不可预防类不良事件。可预防类不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤，不可预防类不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤。

（二）按照风险影响损害群体分类。

分为患者（及其家属安全）类不良事件、员工安全类不良事件和医疗机构安全类不良事件。

（三）按照管理类别分类。

1.医疗管理类（医务科牵头）：包括诊断类、治疗与处置使用与管理类（包括但不限于导管介入、急救处置等）、手术使用与管理类（包括但不限于术前评估、患者识别错误、部位错误、异物存留体内等）、医技检查使用与管理类（病理、超声、影像、检验等）、麻醉使用与管理类（包括但不限于插管、

镇痛镇静、持续高热等）、体内假体装置植入物和移植物事件、营养膳食类、康复治疗类、医患纠纷、导管使用与管理类等。

2.护理管理类（护理部牵头）：包括跌倒、坠床、住院压疮事件类、烫伤、患者身份识别、治疗与处置类、药物外渗等。

3.药品管理类（药学部牵头）：包括药品不良反应、药品使用与管理类（包括但不限于处方/用药医嘱错误、药品准备错误、药品用法错误、调配与管理错误）等。

4.器械管理类（设备科牵头）：包括医用耗材、医疗器械、医疗设施/设备、非医疗器械；对仪器、设备使用不当造成不良后果等。

5.输血管理类（医务科、护理部、输血科牵头）：包括输血不良反应（包括但不限于急性免疫性反应、急性非免疫性反应）、输血错误（包括但不限于输血前检查错误、备血错误、发血错误、输血错误）等。

6.输液反应类（护理部、医务科双牵头）：包括发热反应、

心力衰竭、肺水肿、静脉炎、空气栓塞、热原反应、过敏反应、

细菌污染引起严重的菌血症或败血症等。

7.医院感染和职业暴露类（院感科牵头）：包括医源性感染事件类、特殊医院感染事件类、器械相关感染类（消毒供应中心生物检测不合格不良事件、血源性病原体职业接触（暴露）类、锐器伤类，等等。

科室医疗不良事件讨论记录范文 第2篇

医疗安全（不良）事件管理制度

一、目的 1、通过对医疗安全不良事件的揭露，进行资料收集、原因分析、制定改进方案，以促进达到患者安全的目标，并有效、及时地纠正存在的问题及杜绝潜在的风险。

2、为了维护患者安全的医疗环境，建立“自愿上报的危机管理意识” ，凡发生或发现有关患者的不安全事件，以及任何有潜在危害患者安全的事件，均有责任上报。

3、医院鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致患者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。

二、不安全事件分类 1、意外事件（Accident，Ⅰ级事件）是指非因当事人故意、过失、行为不当或不做所导致不可预见的事故或不幸，通常有不良的后果。

2、重大不良事件（Sentinel Event，Ⅱ级事件）是指实施医疗行为后导致患者意外死亡或主要功能永久性丧失(与患者自然疾病过程或患者基础状况无关)，或发生下列事件：如患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血制品导致溶血反应、患者手术部位辨识错误等。

3、未造成伤害的不良事件（No Harm Event，Ⅲ级事件）是指错误或异常事件虽发生于患者、员工及其他人员身上，但是并未造成

伤害，或情况并未真正发生。

4、接近差错（Near Miss，Ⅳ级事件）是指由于不经意或是即时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的时间或情况并未真正发生。

5、不良事件件包括：可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件；可能（或已）引起患者额外经济损失的事件；可能（或已）引发医疗纠纷的事件；可能（或已）给医院带来经济损失的事件；可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件；其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。

三、不安全事件处理原则 1、事件发生时，现场医务人员应迅速抢救患者及伤员，安抚家属情绪，以降低伤害、维护患者安全为原则，妥善保护有可能会引发事件的所有物品和现场，发生纠纷时报警。

2、意外事件：告知相关部门/科室负责人，若涉及财物损失，则需告知院保卫部门，由该部门/科室提出改善方案，纳入患者安全项目持续监测。

3、重大医疗不良事件：告知院部，立即采取抢救措施，填写不安全事件报告表，并由医疗安全管理委员会进行根本原因分析，研究改进措施。

4、未造成伤害的不良事件与接近差错：经由常规程序处理，有该部门/科室提出改进方案，并纳入患者安全项目持续监测。

四、处理流程 1、及时补救 对发生的任何不安全事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，对员工进行不安全事件报告流程的培训，一旦发生，相关人员及部门应按照政策要求及时进行报告。

2、及时上报：

科室医疗不良事件讨论记录范文 第3篇

发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照_《二级综合医院评审标准细则（2012 年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将 2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

1、2018 年第二季度共计上报 32 例不良事件。其中护理不良事件为 15 例， 占所有不良事件的 47%； 设备不良事件 2 例，占 6%；医疗不良事件 12 例，占 38%； 药事不良事件 3 例，占9%。

2、上报科别统计：内科 5 例、外科 3 例、妇科、中西医结合科 8 例、耳鼻喉科 1 例、门诊 1 例、检验科 2 例、口腔科 1 例、手术室 4 例、放射科 1 例、供应室 1 例。

3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件 2 例、其他事件 338% 47% 9% 6% 2018 年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 护理部 药剂科 设备科 6 3 8 1 3 2 1 4 1 1 01234567892018 年第二季度不良事件科室上报情况

例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1例、基础护理事件 1 例、医疗处置事件 1 例。

4、护理不良事件类型占比。

分析：

1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。

2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的 47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。

17% 25% 9% 8% 17% 8% 8% 8% 2018 年第一季度医疗不良事件类型占比图 治疗查对事件 其他事件 导管操作事件 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 20% 20% 20% 13% 13% 7% 7% 2018 年第二季度护理不良事件类型占比图 跌倒 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意外 仪器设备故障

4、本季度上报的 12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：

具体问题：

①20182057

患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术更换报告

②20182691

外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。

③20183207

放射科医师将患者刘 x 与患者蒋 xx 的 DR 片装反。

本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018 年第一季度为 3 例：

①20181126

患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。

②检查医师床旁 C 超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。

③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。

查找原因：

1 1 、2018 年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在 2018 年3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定程度上减轻了超声科检查负担。

①2018 年第一季度超声科业务情况：

科室共检查 9277

人次。其中彩超

4504 人次，B 超

1727

人次，心电图 3046 人次 ②2018 年第一季度超声科业务情况：

科室共检查

10708 人次。其中彩超 5725

人次，B 超

1749

人次，心电图 3218 人次，新技术 16 人次 超声科 2018 年 1—6 月统计情况如下：

月份 1 2 3 4

彩超 1563 1163 1778 1765

2047

1913

B 超 582 451 694 659

581

509

心电图 1074 829 1143 1016

1179

1023

2、根据我院不良事件上报制度要求，医务科对上报科室人员予 20 元。并做相关要求。要求超声科加强查对制度培训。但实际调查发现科内未严格执行培训，培训未落实到位。

3、超声科主任于 2018 年 2 月中旬休产假，科室相关管理交由科内骨干汪洋。但调查发现科内运行资料多数由汪洋统筹组织，一定程度上松懈了科室内部管理。

4、科内医师部分资历较科内代为管理的人员较高，易存在“不服管、管不到”情况，实际调查发生科内人员对相关运行、达标资料知晓度较低，也能侧面反映科内运行管理状态不佳。

5、医务科未及时对整改要求的实际情况进行核实，医务科达标资料繁杂、任务重、科内人手不足，未能及时核查科内实际整改情况。

6、超声科 2018 年第二季度开展了“新技术”，对科内业务发展的重视及关注较高，减少了科内医疗质量运行管理的关注度。

7、超声科 2018 年第二季度一名高年资医师在外进修学习，科内人员减少，人手不足。

月 2月 3月 4月 5月 6月 超声科2018年1—6月检查统计情况 彩超 B超 心电图

持续改进：

1、医务科组织加强对超声科科主任的联系，侧面反映现在科室管理运行状况，科主任返回科室内部注重加强科室人员管理，加强对核心制度的学习及渗透，及时落实好制度的培训。继续学习业务知识，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件。

2、超声科科内完善应急风险评估管理预案及防范措施，提升人员风险评估能力及应急处置能力。

3、超声科内明确规范科室的绩效考核制度，奖罚分明，提高人员的工作态度及责任心。

4、定期总结科内存在的沟通协作方面等的问题，通过每月科室例会进行讨论分析，提出科内整改及针对性的举措。

5、医务科科内梳理好资料进度、督查项目，落实好督查的核查工作，同时继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传。

医务科 2018 年 7 月 3 日

超声科 科主任休假、人员进修，人手不足 职能科室及其他业务科室的沟通协作方面存在不未进行处罚 未认真落实整改要求 等待过久容易激惹，影响医务人员状态 科室管理及绩效考核制度不够全面 科室人员责任心不强，业务能力及素质水平参差不齐 存在不服管心理 代管人员管理不到未及时核查科内整改落实情况 资料繁杂，人员不足

超声科总是 出现 查对事件 其他 医务人员 医务科

科室医疗不良事件讨论记录范文 第4篇

2020 年 12 月 03 40 例医疗安全不良事件原因分析及管理对策

韩 宇 天津市天津医院，天津 300000

摘要：目的：分析研究医疗安全不良事件发生的原因，并探讨了几点对应的管理对策。方法：从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因。结果：分析结果显示，在非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生的医疗质量安全事件分别为 22 例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 、、、。；I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为 、、、；诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 、、。结论：完善医疗管理制度，强化医疗安全管理，能够避免医疗安全不良事件的出现。

关键词：医疗安全不良事件；原因；管理；对策 中图分类号：

文献标识码：A

医疗质量不良事件指的是因医疗导致的各种损害，该类事件的出现不仅增加了患者的痛苦和负担，还会影响医院正常工作的开展[1] 。防范医疗安全不良事件的出现已经成为各大医院管理的重点，越来越多的医院着手构建多部门联合管理制度，加大对典型安全不良事件的分析力度，并结合实际情况探讨对应的管理对策[2] 。基于此，从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因，并提出对应的改进策略，详细分析见下文。

1 1

资料与方法

一般资料

从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析医疗质量安全事件报表以及期间发生的医疗纠纷、医疗投诉等等。

研究方法

为保证研究的科学性和有效性，根据相关管理方案，医院组建了多部门联合管理工作小组，小组成员必须具有一定的安全管理经验。由多部门联合管理工作小组对随机抽取 40例患者资料进行分析，重点分析诱发医疗安全不良事件的原因，在此基础上提出有效的解决对策，并对实施效果进行评价。

观察指标

回顾性分析上述资料中医疗质量安全事件中科室上报情况、医疗安全事件等级划分情况、医疗事件发生的原因等。

2 2

医疗质量安全事件分布情况

如下表 1 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取的 40 例研究样本中，非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生医疗质量安全事件分别为 22例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 、、、。

表 1

医疗质量安全事件科室分布情况（n（%））

发生科室

百分比

非手术科室

22 手术科室

11 辅助科室

6 其他科室

1 医疗质量安全事件等级划分情况

我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取40 例研究样本中，I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为、、、。其中，II 级事件指的是不良后果事件，III 级事件指的是为造成不良后果的事件、IV级事件指的是隐患事件。

医疗质量安全事件原因分布情况

如下表 2 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例研究样本中，诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 、、。其中，诊疗问题中治疗问题和诊断问题分别为 14 例、4 例，所占百分比分别为 、；临床管理问题中临床管理制度问题、器材问题、药品问题分别为 10 例、1 例、5 例，所占百分比分别为 、、；其他问题中服务态度问题、诊疗费用问题、其余问题分别为 3 例、1 例、2 例，所占百分比分别为 、、。

表 2

医疗质量安全事件原因分布情况（n（%））

发生原因

百分比

诊疗问题

18 临床管理问题

16 其他问题

6 3 3

长期以来，医疗质量安全事件是我国医疗事业不得不面临的严重问题。医疗质量安全事件直接关系着患者自身的健康和安全以及医院的发展建设，从社会发展的角度来看，医疗质量安全事件在一定程度上影响着社会的稳定[3] 。近年来人们生活水平不断改善，人们对于医疗服务的需求也在逐步提升，人们对于医疗服务质量提出了更高的要求，因此，开展对医疗不良事件的原因分析工作，对于缓解医患矛盾、促进医院的发展建设有着重要的促进作用[4] 。

常见的医疗质量安全事件可以分为可预防、不可预防两大类，其中前者占绝大多数。本文研究结果显示，我院2017-2019 年上报的医疗安全不良事件多发生在非手术科室，事件等级以 III 级、IV 级为主，医疗质量安全事件原因多为诊疗问题和临床管理问题，具体来说主要体现在几下几方面：首先，部分医务人员基本十八项核心制度执行力度不够，理解不够深入透彻；其次，部分医院人员专业技能水平有待进一步提升；第三，部分医务人员工作纪律性不强，团队合作意识不高；第四，医院部分设备维修不够及时，在一定程度上影响了患者的及时诊疗。在回顾性分析我院医疗安全不良事件发生的原因基础上，我院积极提出了对应的管理对策，详细如下。

首先，积极构建科学的医院患者安全文化。积极建立医疗安全不良事件上报机制，提升医务人员上报的积极性。调查研究统计显示，医疗安全不良事件与患者安全文化二者之间呈负向变化关系。因此，医院管理部门组织了形式多样的患者安全文化教育，在秉承“以患者为中心”理念的前提下，举办了患者安全月、患者安全教程学习等系列活动，在医院形成了良好的安全文化氛围[3-5] 。

其次，加大医务人员教育和培训的力度。针对出现的医疗安全不良事件，医院有关部门组织了专题培训活动，在系统分析不良事件原因的基础上，不断查找内院原因，并构建了多部门分工与协作的管理模式，明确了不同部门的职责，有效的提升了医务人员上报的准确性。为有效落实不良时间上报制度，通过多种宣传方式，提升医务人员的意识，使其明确上报的方式和意义[6] 。

（下转第 310 页）

制剂与工艺 310

2020 年 12 月 03 参考文献

[1]胡 婧 扬.药品生产工艺验证的应用 [J].黑龙江科学,2017(16):54-55. [2] 张 铮 . 无 菌 工 艺 模 拟 试 验 研 究 [J]. 科 技 致 富 向导,2018(4):293-293. [3]李慧,杨忠华.药品生产工艺验证的应用思考[J].才智,2017(22):356. [4]李敏,郭秀侠.关于生物制品工艺验证的审评实践与思考[J].中国生物制品学杂志,2017(6):664-668. （上接第 302 页）

科室医疗不良事件讨论记录范文 第5篇

Safety

and

Quality

Assuranee

2079,

( 3

) 125_ 质量报告 _医疗安全不良事件分析报告齐艳艳 ， 崔明珠 ， 张加强 ， 巫春艳 ， 杨亚利 ， 支慧 ， 张伟 （ 河南省人民医院麻醉与围术期医学科 ， 河南郑州 450003 ）DOI ：

10.

3969/J.

ion.

2096

03.

001医疗安全 （ 不良 ）

事件 （ 简称不良事件 ）

是指在医

疗机构运行和医疗活动中对患者安全 、 医务人员安

全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的

事件 ［ 1 ］ （ 为了进一步加强医疗安全管理 ， 促进医疗

质量的持续改进 ， 保障医疗安全 ， 2017 年 ， 我院制

定了 ）

不良事件上报制度和工作流程 》 。

我科为了配

合医院不良事件上报工作 ， 制定了科室内非处罚性

不良事件上报制度 。

2018 年度 ， 我科共上报不良事

件 75 例 。

现将我科不良事件进行总结分析 ， 以利于麻醉安全隐患 ，

医疗事

， 为医疗质量

2018 年度不良事件数据汇总 不良事件上报例数2018 年我科共上报不良事件 75 例 ， 每月例数见

图 1 （ifif时间 / 月图 1

2018 年每月不良事件例数 不良事件分类医疗机构应按照不良事件发生前能否预防 ， 分

和不可预防的不良事件 （ 医疗事故处理条

例未提及不可预防的范围严 。

2018 年不良事件按

进行分类 （ 图 2 ）

o图 2 按不良事件能否预防分类■ 可预防不可预防不良事件还应按照事件发生的风险要素 、 管理

范畴 、 机构

进行分类 ［ 1 ］ ，

医疗类 、 护理%

不良事件 。

2018 年不良事件按发生的

和管理

进行分类（ 图

3 ）

。 不良事件发生场所麻醉

分布广泛 ， 有手术间 、 预

麻间 、 麻醉恢复室 ！

PACU ）

、 病房等 。

2018 年不良事

件按其发

进行分类 （ 图 4 ）

o收稿日期 ：

2019

-02-13 ； 接受日期 ：

2019

20基金项目 ：

河南省科技攻关项目 （ 182102310167 ）

； 河南省医学科技攻关项目 （ 201602227 ）