外科医疗质控记录范文 第1篇

一、基础护理

存在问题：

1、病人指甲脏、胡须长。

2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的 不符。

3、实际吸氧流量与医嘱不符。

4、床头卡填写错误。

5、床单元不洁。

缺陷分析：

1、护士工作责任心不强。

2、基础护理工作落实不到位。

3、未严格按操作流程工作。

4、护士长督查力度不够，检查不仔细。

整改措施：

1、加强护士责任心，工作认真、仔细。

2、加强基础护理。

3、加强安全意识，严格按护理规范执行。

二、整体护理

存在问题：

1、病人不知用药知识。

2、病人不知责任护士、护士长护理质量检查及整改措施护理质量检查及整改措施。

3、患者健康教育不到位。

缺陷分析：

1、护士工作责任心不强。

2、健康教育制度落实不到位。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：

1、加强护士责任心的教育。

2、认真落实健康教育制度。

3、护士长加大督查力度。

三、消毒隔离

存在问题：

1、吉尔碘无打开时间、过期护理质量检查及整改措施文章

2、医疗废物处理不规范。

3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。

缺陷分析：

1、护士工作不认真，未按操作流程工作。

2、护士院感意识不强。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：

1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。

2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。

3、护士长加大督查力度。

四、病区管理

存在问题：

1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。

2、陪护多、坐、睡床上。

3、高危药品登记本记录不及时。

4、病房使用电饭锅。

5、使用非医院配制的被褥护理质量检查及整改措施默认。

外科医疗质控记录范文 第2篇

备注：每一项检查内容后的数字代表《综合医院评审细

则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量(公共部分)

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，

手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)

2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作

等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新

生儿病房等)医疗质量管理标准与措施

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊

疗);

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施，不良事

件报告、处理;(加分项)(针对科室)

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未

完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理);

二、住院质量管理

1、入院评估、住院期间评估、出院评估

2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组

长审核

4、随访制度落实情况。;

5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施

6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的

患者管理登记表》

三、手术医疗质量管理

1、手术医师授权、执行情况

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

3、术前知情同意

4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)

5、手术记录及术后首次病程及时、完整

6、离体组织必须病理检查

7、合理术后医疗、护理、病情评估

8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位

9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体

第二节 医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、

医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等

二、临床路径监测指标

平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症

三、医院对全部科室的质控指标： (具体计算方法见第七章)

A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;

B:患者安全类指标(HQMS需细化到科室);

C:单病种质量监测定期分析持续改进。-------------- -检查方法，第38页，+第七章;

D:合理用药监测指标(HQMS需细化到科室);

E:医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室)

四、手术科室质控指标：(具体计算方法见第七章)

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;

(2)手术后并发症例数;

(3)手术后感染例数;(第七章院感：术后感染率?院感提供，我科督促整改)

(4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?药剂科提供，我科督促整改)。

(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。

五、三甲评审中监测指标：(除单病种外，其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标)

(一)住院患者医疗质量与安全监测指标

1、住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

2、住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

3、麻醉

4、手术并发症与患者安全指标

(二)单病种质控指标

(三)ICU监测指标

六、其他专科性指标：

1、急诊科

2、精神科

3、血液净化(肾内)

4、介入(DSA室相关科室皆查)

5、中医科

第三节 质控相关专项检查与他科协作

一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。

主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，

人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理

二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。

第四节 医疗质量控制职能部门

(医务处或质控处)资料(公共部分)

主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。

所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。

故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。

一、医疗质量管理与持续改进

1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。;

2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施

3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进.

4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。

5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(建议绑定职能部门和当事科室责任);

6、有全员质量与安全教育和培训

7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库

二、医疗技术管理

1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求

2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作(新技术伦理审核没做?)

3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容

4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录

5、二、三类技术审批文件

6、医疗技术管理档案资料完整：

A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321

B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料

7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告

8、废止的医疗技术目录

9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容

10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理

11、新技术医疗风险处置与损害处置预案

12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理

13、有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。

14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序

15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案

16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价

17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料

18、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术

19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序

20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录

21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理

三、临床路径与单病种管理

1、临床路径管理委员会和指导评价小组(医疗、护理、医技、药学)

2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意

4、有临床路径与单病种质量管理信息平台

5、对临床路径与单病种质量管理实时监测

6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，

7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施

8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施

9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。

四、住院诊疗管理与持续改进

1、有对医务人员进行患者病情评估的`相关培训

2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。

五、手术治疗管理与持续改进

1、有手术医师分级授权目录

2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料

3、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训

外科医疗质控记录范文 第3篇

临床检验专业医疗质量控制指标

这是首次以专科为单位，系统地发布医疗质控指标，为卫生行政部门和医疗机构加强医疗质量管理提供了工具。同时还发布了麻醉、重症医学、急诊、病理、医院感染5个专业的质控指标。

定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：

意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。

定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：

意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

三、标本采集量错误率

定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：

意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。

四、血培养污染率

定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。

计算公式：

意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。

外科医疗质控记录范文 第4篇

3月6日听了曹国华老师的《第二次yapian战争》一课，认为本堂课知识点明确，条理清晰，板书大方，教师注意归纳总结，能联系书本以外的知识，扩大学生听闻。教学语言形象、丰富、生动，浅入深出，但与学生互动交流稍显欠缺。

3月8日听了李春涛老师的《分式的加减法》，认为该课语言幽默、风趣，生动形象，着力于学生积极性的'调动，引导学生动手、动口，注意矫正反馈，注重双基训练。

3月12日听了顾惠芳老师的《我的老师》一课，认为教师语言语调抑扬顿挫，普通话过硬，板书优美，基本功扎实，能循循善诱，逐步引导学生思考问题及分析事件与人物，解决讨论要点有成效。并注重学生的诵读能力、口头表达能力的培养，学生的学习习惯较好。

3月13日听了狄永伟老师的《鸟(专题)》一课，认为该专题内容丰富多彩，一定程度上积淀了学生的文学素养，学生参与多，课件精美，涉及知识范围广，开阔学生眼界，点面结合加练笔，让学生对鸟的认识逐步深入，效果较好。

3月13日听了季艳芳老师的《曹刿论战》，认为教师能让学生在理解中背诵，逐步掌握本文的重点、难点，但气氛少活泼。教师注意引导学生积累一些文言虚词和固定用法，能一定程度上自译成文。做到讲练结合，联系疏通新旧知识，分析精当。

外科医疗质控记录范文 第5篇

主持人

记录人

参加人

检查情况：

此项内容应填写检查人员对(科室病历、核心制度、处方申请单)具体检查时的情况。应与质量管理小组检查记录作出区别。

区别：监控小组检查内容更具体，更详细(可以具体到某个病历，某个处方问题)。

整改意见：同上

措施：同上

整改效果：同上

牡丹江市第一人民医院

院、科、个人三级医疗质量管理体系

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，我院经过多年的持续改进和不断完善，现已形成比较完整的“院、科、个人三级医疗质量管理体系”。

一、成立院、科、人三级质量管理组织

1、医院疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、科室医疗质量管理小组：由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。

3、医生个人自控。

二、管理制度和实施措施

1、医院医疗质量理委员会

(1)管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作制度》。

(2)实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值;病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量专题调研评价;医疗质量量化综合评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进;

(3)考评内容、方式及奖惩见<医疗质量考评实施细则>。

2、科室医疗质量管理小组

(1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(2)实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行;根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

三、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在管理过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。