腰痛门诊病历模板xxx 第1篇

症状：除了疼痛外，腰部变沉、发胀、变硬，严重者起不了床。

原因：女性较男性易患腰痛病，是因为女性骨盆内器官比男性复杂、脊椎承受的负担过重，较易患腰痛。

解决方法：若是轻微的腰痛，只要按摩或是伸展筋骨即可，并好好休养。若是严重腰痛，不可强力按揉，可以浸浴或以电暖炉敷疗令腰部温暖、血流顺畅。

也许你没有注意，你的身边早已是“杀”机四伏。但切莫慌张，见招拆招，保你健康。这些隐秘“杀手”扼杀你的健康

工作时间长此为白领工作的最大特点。对白领而言，一天工作八小时无异于痴人说梦，挑灯夜战、加班加点早已成为他们的必修功课。

工作压力大各行各业都不乏顶尖人才，想在激烈的竞争中立足，白领的压力可想而知。流行中的“挑战xxx我、激发潜能”的企业文化更是让他们不得喘息。

睡眠时间短由于经常性的超时工作，睡觉已成为白领生活中最大的奢侈，不少人利用周末时间猛补觉。不过这也让他们失去了参与各种聚会的机会，生活圈愈发狭窄。

职业病增多长期超负荷工作给白领留下了“职业病日渐增多”后遗症。高血脂、脂肪肝、胃病等常见病xxx不必说，更有电脑综合症、日光综合症、空调综合症等跑来添乱。

与家人生隔膜对于单身白领来说，只能隔段时间再回家探视父母，而对已婚白领而言，早上出门时，小宝宝还没起床，晚上回到家后，小宝宝早就入睡。

工作环境压抑钢筋混凝土的写字楼、界限分明的格子间、严肃寡言的上司……在这样的环境中，难怪白领上趟厕所也要大跑小踮地匆匆忙忙。

通过沟通释放压力敞开心扉，多与亲朋好友聊天，必要时还可以与上司谈心。当你将工作中的压力抒发出来的时候，必然会得到对方的关爱、回应和鼓励，甚至是很好的建议，这样压力xxx然就被化解了。

劳逸结合的生活状态每工作一段时间就要休息一下，从事一些可以娱乐精神和放松身体的活动，从事一些有氧的运动，也可以缓解紧张的情绪。

不可或缺的一日三餐这一条看似不重要，但如果身体的状态不好，也会影响情绪，压力和焦虑也会随之而来。因此，不吃早餐的习惯很不好，要戒除。

腰痛门诊病历模板xxx 第2篇

1、20xx年1~11月份全院业务收入2242万，较去年同比增长，其中门诊收入为769万元，占全院收入的 ;住院收入1473万元，占全院收入的 %;药品收入937元，占全院业务收入的 %。

2、中药饮片收入113 万，占全院业务收入的，较去年同比增长 %。

3、门诊量119245人次，较去年同比增长 %。

4、急诊接诊30009人次，较去年同比增长 %。

5、住院5669人次，较去年同比增长 %。

6、手术664 人次，较去年同比增长 %。

7、床位使用率 %，较去年同比增长6 %。

8、平均住院天数天，较去年同比上升天。

9、门诊人均费用元，与去年同比负增长;住院人均费用元，与去年同比0增长。

10、产科接生834例，较去年同比增长30 %。其中，剖宫产222例，占26 %;顺产612例，顺产率74 %。

腰痛门诊病历模板xxx 第3篇

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅xxx查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

腰痛门诊病历模板xxx 第4篇

进一步健全医疗技术人员档案资料，妥善管理，为医疗技术人员规范管理供给了方便。

回顾一年工作还存在许多问题，今后还应当进一步加强医疗质量管理，按照“x”各项制度要求严格落实，规范管理。进一步突出我院中医特色，推动各科中医优势病种诊疗方案广泛实施。扩大临床路径病种，推广适宜技术应用。提高专业技术人员业务学习xxx觉性，鼓励学术交流、论文发表。加大抗生素合理应用监管力度，降低临床药物比例，提高床位使用率等，我们还需不断努力工作，为老百姓供给验、简、效、廉的中西医药服务，为提高人民群众的健康水平，做出更大的贡献。

人生就像一场直播，没有彩排重来，结局如何？唯有xxx己决定。

那天下午，母亲与我刚吃完晚饭，饭桌上留下一片碗筷碟盘。向来吃完饭就立即起身的我，一反往常坐在桌前看向了母亲，我想起饭前在厨房里母亲忙碌的身影，想起了那道身影，因突如其来的腰痛，在往日最得心应手的领域艰难痛苦弯腰的模样。

“我来洗碗，你去躺会儿吧。”我在说话间站起来，并快速的将碗叠放在一起，注意到母亲惊讶的目光，我笑道“这点小事我还是可以的。”不料在我靠近水池边时，一只小婉不慎从我的手中掉落连同我刚说的话，一同摔了个粉身碎骨。我连忙看向母亲，怕她生气，

却只见她只微微一皱眉头，一点生气的样子都没有。母亲说“还是我来吧。”

为了避免祸害更多的东西，我擦干净手走出了厨房。我忍不住埋怨xxx己多大的人了，一点儿小事都做不好。走了几步，我突然停住脚步。我不禁想到，母亲是不是因为腰痛而无力说我呢，想到这，我立马往回跑，果然看到母亲扶腰站在水池边儿。我对母亲说：“妈，还是我来洗碗吧，这次我一定小心。”说完，我就去水池边儿洗碗。当我仔仔细细把碗洗好后，我转身便看到母亲欣慰的笑。像是看见呵护的幼苗终于长大了一样开心。母亲问我：“怎么就突然要帮我洗碗了？我没有指挥你啊！”听到母亲的话，我感到几分羞愧，一丝xxx责，我用细若蚊足的声音地答道：“我xxx己决定的！”

不知母亲听到没有，入目的只是母亲的笑。

人生路上波折不断，我们无法让每一件事情都完美，唯一能做的就是能够跟着xxx己的决定走，不留遗憾。

1994年1月14日金家添了一份欢乐，这晚大家都很高兴，因为这儿多了一个可爱的家庭成员……xxx。

我最喜欢的偶像就是他，他不但是我的偶像，还是我学习的好榜样，他叫xxx，我就是喜欢这少年。

他叫xxx，我就是喜欢这少年。

他有深邃的眼神，他有性感的朱唇，他有分明的颚骨，他有完美的身材，他有带磁性的声音，简直是性感的代言人。

能够令我不能xxx拔的，岂止那么少。

xxx曾说过：'成绩不好的话，请不要喜欢我。'说到这里，歉疚感立马涌上心头。我顿时觉得xxx己不配喜欢他，因为我成绩不好。所以我要努力读书才行！我甘愿为xxx做任何东西，赴汤蹈火也在所不辞。

虽然我是上千万人群中的一个不闪不亮的女孩。

他很喜欢跳舞，其中的芭蕾和爵士更是从小开始接触，长大后就成为了队内的主领舞。

他对跳舞的热诚加上经理公司的工作安排，令仅仅二十岁的xxx患上严重的腰伤。一日复一日，腰伤日益严重，终于在一场表演里忍不住痛楚，倒下地了，事后也只是贴了一块药膏。这个坚强的小子仍带着微笑忍着腰痛说了一句：'腰痛没关系，可以表演的。'

当时我眼泪不听唤的从脸滑到下巴，一行两行的流下来了，是心如刀割的感觉，我很心疼，我敢说那种感觉是非常难受。但是，xxx的眼泪一定不比我少，一定不会。

xxx，我的偶像，我的老师，我的本命。

对不起，我连默默地举着横额和荧光棒来支持你的机会也没有。

对不起，我是如此微不道，丝亳不起眼。

但是，只要我能在xxx九百九十九个人中为他点起一支明亮的蜡烛，我愿意继续沉迷下去。

他叫xxx，我就是喜欢这少年。

姓名：xxx性别：女

年龄：36岁民族：汉族

婚况：已婚职业：工人

入院时间：2010年3月8日病史采集时间：2010年3月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并xxx服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，xxx数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：xxx数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。临床实验室

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。

腰痛门诊病历模板xxx 第5篇

1、改善就医环境，增设调整科室布局。随着生活水平的提高，人民群众对就医环境提出了更高要求，舒适、整洁、干净、方便、快捷已经成为很多人选择医院就医的重要标准。随着就诊及住院病人的逐惭增多，现有的开放病床位已不能满足住院病人的需求，根据医院实际，我院于今年4月份始将大内科分出内一、内二两个科室，内一科主要收治呼吸系统疾病、内分泌系统疾病、心血管系统疾病等病种，内二科主要收治脾胃病、脑病科、结缔组织病等病种，内二科在原来针灸科的住院部一楼，我们在输液大厅后半部搭建板房，把针灸推拿科迁移到板房。我们一边也着力办理康复楼建设项目的申报工作。我院本着“一切为了病人、为了病人一切”的服务理念，尽最大努力改善就医环境。我院整体布局较原来更完整、合理，为广大患者提供更方便、快捷的医疗服务。

2、完善便民服务措施。在门诊大厅设立医院布局平面图、科室分布示意图、楼层科室标识系统、医师简介、办理出入院手续流程、新农合医保核报及医保政策宣传、常用医疗服务收费标准、中西药品价格等服务信息;设置了候诊椅、饮水处、便民免费电话等设施，加强导医服务，对新入院病人有护士专送到病区;在各科病区设立了便民免费电话，配备轮椅、推车、担架等为病人提供免费使用，对入院病人发放入院须知，进行健康教育和生活指导， 使病人尽快适应住院环境，利益疾病的治疗和康复。

3、改进服务流程。为了方便病人，每天正常上班时间，把挂号机移到门诊大厅入口处，方便病人挂号，并设有专人为病人填写门病历的个人基本资料，引导病人就诊;各种医技检查如检验、心电、普通影像、超声常规检查项目随到随做，及时提供诊断报告;为解决群众看病难问题，开展全天候门诊服务，保障双休日和节假日病人就诊。

4、扎实推进优质护理示范工程，护理工作显著提高。20xx年—20xx年我院护理工作在各部门领导的大力支持之下取得了空前的胜利。xxx从20xx年开展优质护理服工程以来，我院就诊就医环境得到了很大的改善，秉承“以病人为中心”的服务理念，转变护理模式，落实护理责任包干，为患者实施全面、全程的优质护理服务，实现了让患者满意、政府满意、社会满意的目标。为了确保病人的安全，保证夜班都有2个以上护士上班，在内科病区护士率先执行A、P、N排班制，护理质量显著提高，经常得到病人赠送的锦旗、表扬信及口头表扬。20xx—20xx年度在护理工作中涌现出一批先进集体和个人。特别是20xx年4月参加四年一次的XX市护理岗位技能竞赛和“巾帼建功标兵”评选活动中，我院获得了“双人心肺复苏术”和“拔罐术”双项一等奖，两名护士被授予“巾帼建功标兵”荣誉称号，这在整个XX市县级医院中是唯一一家获取殊荣的医院，由于在此次活动中成绩显著，我院被评为XX市护理岗位技能竞赛“优秀组织奖”， 内科病区荣获XX市“优质护理示范病区”称号;妇产科护士XXX被评xxx治区卫生厅授予的“优质护理服务”先进个人称号。XXX、XXX、XXX、XXX等四名同志荣获XX市优秀护士称号。

5、构建和谐医患关系。进一步完善病人选择医生、医疗费用清单、医疗服务收费、药品价格和服务承诺公示制，建立健全导诊咨询、医患协议、医患沟通、法定告知等制度;积极推进病人访谈、出院随访等服务管理措施;严格执行“首诊负责制” 、“首问负责制” 和“首遇负责制”;完善医德考评制度和医师定期考核制度;贯彻执行《医院投诉管理办法》，持续推进院务公开工作，不断完善病人投诉处置机制，切实维护病人合法权益，保障医疗质量和医疗安全;强化服务与安全动态监控，及时发现服务缺陷，正确处理服务抱怨，虚心听取患者对医院的服务改进意见，进一步改善服务态度和工作作风，努力构建和谐医患关系。

6、开展卫生应急和消防安全大演练，提高医院应急处置能力。为了全面提升我院卫生应急队伍的整体综合素质和应急能力，根据上级文件精神和县卫生局关于《全县卫生系统开展卫生应急大练兵活动实施方案》的通知精神，今年十月份我院开展了以模拟交通事故现场院前院中救治的卫生应急处置为主要内容的一次卫生应急实战演练。通过演练提高所有医务人员急救能力和综合素质，依法、科学应对紧急事件，积极有效处置突发公共卫生事件，提高急救成功率。今年十月十八日下午举行一次消防安全大演练，请县消防专业人员对全体职工进行消防知识授课，紧接着进行一次消防火灾应急演练。通过这次演练，确保医院在发生火灾时，各部门医务人员能够明确xxx己的职责，按照医院灭火应急疏散预案，熟悉掌握医院发生火灾时的紧急行动程序和疏散路线，掌握消防防火器材的使用，在发生火灾时能够保障病人、医务人员的生命财产安全。

腰痛门诊病历模板xxx 第6篇

症状：若2—3天没有大便，但没有感到不适，这并非便秘；若只有一天没有大便，却感到不适，这就是便秘。

原因：女性较男性易便秘。便秘会导致皮肤粗糙、心情烦躁，还容易患上痔疮，因此要迅速解决。年轻女性患上此病，只要改变生活习惯就可以。

解决及预防方法：

1、多吃蔬菜，吸收食物纤维；

2、跳绳可锻炼腹肌，帮助排便；

3、每天清晨喝一杯清水或淡盐水，有助胃肠代谢，吃完早餐后要养成上洗手间的习惯，并注意生活的规律性。

腰痛门诊病历模板xxx 第7篇

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：

一、病历保存管理

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人xxx我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写

医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

三、病历归档管理

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

四、病历查阅管理

1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅xxx查阅患者病历。

2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

5、病区和病案室不准擅xxx接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。

8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;

4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:

（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（2）经办人本人有效身份证明；

（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病

历后，再对新完成部分进行复印。

10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

六、病历的封存与启封

1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。

2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

3、医教科负责封存病历的保管。

4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。

七、病历质量管理

1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：

1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

3、抢夺病历者；

4、遗失病历者。

九、本制度按下发文件日期执行。

腰痛门诊病历模板xxx 第8篇

腰痛症

主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。

现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声

舌质淡红，苔薄白，脉涩。

脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1腰椎CT

2腰椎X线片

中医辨病辩证依据及鉴别诊断

中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。初步诊断

中医诊断：腰腿痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

诊疗计划：

1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。

2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴：腰xxx、腰阳关、肾xxx（双）、三焦xxx（双）秩边（右）、环跳（右）、委中（双）、承山（双）、太溪（双）太冲（双）

3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗

腰痛门诊病历模板xxx 第9篇

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅xxx查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果xxx负。

（七）病历封存的处理程序：

封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

腰痛门诊病历模板xxx 第10篇

住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女 住址：xx市xx路xx号

年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史xxx：患者本人

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾xxx服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，xxx幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒xxx。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查

T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见xxx、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动xxx如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无xxx，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动xxx如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,

X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：xxx大（呈二尖瓣型xxx），双侧心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。

体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：xxx大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

心功能班级

2.上呼吸道感染

腰痛门诊病历模板xxx 第11篇

一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行

二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

腰痛门诊病历模板xxx 第12篇

1、加强基础医疗质量管理。严格遵守卫生管理法律法规和诊疗护理规范，做到依法执业、行为规范;健全院科二级质控体系，制定医疗护理质量方案和考核标准，完善医疗质控检查追踪、反馈督查、分析评价、指导考核、关键环节、重点部门、重要岗位质量管理制度;定期召开医疗质量与医疗安全专题会议，加强医疗安全教育，实施环节质量与终末质量管理，落实14个医疗质量与医疗安全核心制度;严格按照xxx制定的《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》要求，进一步规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量，医务科和质控科联合每月进行病历环节及终末病历质量质量检查各1次，今年共检查了496份运行病历和1540份出院病历，在检查过程对存在质量问题的病历的责任医师进行处罚，有效地保证了运行病历的质量，并将出院问题病历退回给病历书写者返修完善，保证了终末病历的质量，使全院病历的甲级率保持在以上。探索单病种管理，强化医疗质量管理责任，促进医疗和质量持续改进。

2、开展抗菌药物临床应用专项整治活动。认真贯彻落实《xxx办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、xxx《20xx年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，和国家基本药物制度、《中国国家处方集》，制定医院处方集和基本用药目录，组织专项培训与评估，按照xxx和省、市抗菌药物专项整治工作要求，规范药物的采购、配备和使用;建立健全临床用药监督指导和评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应监测和抗菌药物临床应用监测，加强处方管理，落实处方点评，提高处方质量，保障合理用药。

本人擅长的推拿技术和理筋手法是十分安全的，主要以脚和腰以下的穴位按摩为主，配以局部区穴或其穴(特效穴)并对特定人群和身体状态有明确的要求，如果是有以下情况者，一般人不进行推拿和理筋治疗

(1)患者过于饥饿，疲劳或者精神过度紧张时候，本人不进行立刻治疗，

(2)身体瘦弱，气虚极度亏虚的患者，本人会让患者选用平卧体位，减少手法的强大力度，

3，对于怀孕者，本人会避开腹部，腰骶部的手法部位并对三阴交，合谷穴，昆仑穴，至阴穴，肩井穴等一些通经活穴的穴位经行禁按，以防发生意外，

4若患者经常xxx发性出血或损伤后出血,不止本人不进行推拿按摩。

5患有高血压，血压在不稳定的时候，本人不对他进行推拿按摩

成天忙于工作的职业女性，像上了弦的发条，难能停下来。而对于xxx己身体时常出现的异常情况，却往往熟视无睹。职业化了的现代女性，不知不觉中被职业驯化了。于是，健康被忽略，到头来也影响了工作！在这里，得提醒这些忙于工作的办公室女性，要注重xxx己的健康，小心以下疾病。

腰痛门诊病历模板xxx 第13篇

为提高医疗质量管理，加强医疗管理，保证经过中医院x复审，今年我科主要集中力量多次进行医疗质量管理考评，分别考核了科室质量管理组织及运行情景、中医诊疗方案建立使用情景、现行病历存在问题、疑难病例讨论、术前讨论、科室业务学习考核、科室中医药适宜技术应用情景、临床路径实施、床位使用率、抗生素合理应用、临床用药比例、输血管理、相关医疗应急预案等，每次检查后，进行总结，及时反馈，督导各科室严格按二甲相关规定查漏补缺，进行整改。x后，根据复审工作中提出的问题，我们及时调整工作重点，对不足之处进取整改，建立了科室管理十五个记录本，中医药适宜技术应用奖励制度，改善对科室考核办法，进一步加强对科室的管理监督工作。每月下科室检查临床医技科室管理落实及相关资料记录情景、抽查运行病历质量、重大手术申报比例、中医诊疗方案使用、临床路径实施、床位使用率、抗生素合理应用、临床用药比例、科室业务学习考核、科室中医药适宜技术应用情景，加大医疗质量管理力度，使x各项规章制度扎扎实实落实在日常工作中。

腰痛门诊病历模板xxx 第14篇

中医（中西医）内科病历书写范例

姓名:xxx 性别:男 病案号:29321 年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人 出生地：北京民族：汉 国籍：中国

家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700 入院时间:_年3月21日15时30分

病史采集时间：_年3月21日16时

病史xxx：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：_年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。xxx以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。

急查：T38•℃，••WBC：28900/mm3（×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、xxx等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。望、闻、切诊：

神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动xxx如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，xxx搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰xxx与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查：

T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP： 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无xxx，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：

血常规：RBC：450万/mm3(×1012/L)Hb：14g% •WBC：29800/mm(×1010/L)N：97% L3% 尿常规：正常

大便常规：正常

胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要：

患者xxx，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。辨证分析：

从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主xxx降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉xxx等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据：

1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰xxx红色。2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。

(×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。入院诊断： 中医诊断：风温 卫气同病，痰热蕴肺

西医诊断：大叶性肺炎，右中肺 治则治法：

急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。xxx：

加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。

麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g xxx9g 煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。辨证调护： 宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ 住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ

中医（中西医）病历书写范例

住 院 病 历

姓名：詹羊镇 性别：男

年龄：5岁 民族：汉

出生地：广州新市

婚况：未婚

职业：/

单位：/ 邮政编码：510407 常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史xxx：患儿母亲

可靠程度：基本可靠

发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：xxx诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势xxx然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、xxx、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无xxx，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无xxx，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、xxx音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。实验室检查：血分析：WBC ，GRAN%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：血分析：WBC ，GRAN%，胸片示：双肺支气管感染。入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型

西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：

妇产科标准病历示教

子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:职员

籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史xxx:本人 可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前xxx觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来xxx己可于下腹部触及包块,xxx觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者 ,为进一步诊治收入院.患者xxx发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,xxx述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查

一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情xxx然,xxx主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无xxx,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官: 头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无xxx,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部: 胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏: 视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏: 视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下 右(cm)肋间 左(cm)2 II 2 3 III 3 IV 5

视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音xxx四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:*109/L, HGB122g/L,*109/L,血型:B型;尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:(↑);宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断: 子宫多发肌瘤 宫内节育器 高血压 糖尿病 签名------首次病程记录 一,病例特点: 中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径ΧΧ,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断: 宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检

查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖,诊断明确.三,检查计划: 1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划: 1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师

二.异位妊娠住院志

姓名:XXX 性别:女 年龄:25岁 职业:职员 入院日期:2001-11-12 主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,xxx以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测xxx觉症状及血月7日再次来我院,xxx诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以“宫外孕”收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情况良好,发育正常,营养中等,表情xxx然,神清语利,xxx主体位,步态xxx如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,xxx,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分xxx四肢无畸形,活动xxx如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;*109/L; 血HCG1687mIU/ml, 血HCG2205mIU/ml; B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠 签名 首次病程记录 一.病例特点: 1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;*109/L; 血HCG1687mIU/ml, 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断: 1.异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。

2.先兆流产:患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛,应首先考虑流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增长,不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患者无发热,血象不高,查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断.4.黄体破裂:患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断.但患者有明显妊娠 依据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可排除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提示左附件有肿物,出现腹痛,应考虑.卵巢囊肿蒂转.xxx扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断.三,检查计划: 1.监测血.监测B超.3.血尿常规,血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图.四,治疗计划: 1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术.五,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的结果,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确,目前患者阴道出血不多,无明显腹痛,血HCG不高,因此目前无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测血HCG和B超,如保守失败,应及时开腹探查.签名:上级医师 / 主管医师 〖产科标准病历示教〗

一,重度子痫前期住院病历 住 院 病 历 姓名 XXX 性别 女 年龄 21 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 干部 籍贯 宁夏 现住址 宁夏

入院日期 记录日期 病史叙述者 患者家属 可靠程度 可靠

腰痛门诊病历模板xxx 第15篇

腰痛病例: 患者，女性，21岁，间断腰痛2个月余于12月初住院。患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。晨起有僵硬感,活动后可缓解.对症处理：

（１)体针疗法：取肾xxx、委中，后溪。寒湿加腰阳关、xxx穴，针后配艾灸及拔罐；

劳损所致加委中刺血，局部刺络拔罐；肾虚加命门，志室、太溪，用补法加灸。（２)耳针疗法：取腰。腰椎、神门、皮质下。

腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床症状，以腰部疼痛，活动受限为主症。

主穴：xxx穴

【诊断要点】腰痛重着，痛连臀国，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。

【处方】命门、大肠xxx、阴陵泉、委中 2．湿热腰痛

【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。【处方】阴陵泉、三阴交、委中 3．瘀血腰痛

【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。【处方】命门、委中、膈xxx、血海 4．肾虚腰痛

【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳则甚，双膝无力，阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。【处方】肾xxx、太溪、腰阳关、委中 肾阳虚：xxx、气海 肾阴虚：绝骨、照海 其它疗法：

耳穴贴压：腰椎、骶椎、肾、神门 头针：取穴：下肢感觉区、足运感区。

方法：寸毫针沿皮刺入，捻转1~2分钟，然后通以电针，在治疗的同时，嘱患者活动腰部。

右侧加重原因可能是椎间小关节紊乱 腰肌纤维炎 强直性脊柱炎 脊椎炎等可以引起

腰痛门诊病历模板xxx 第16篇

病历编号：xxxxxx 病历日期：xxxx年xx月xx日

姓名：xxx 性别：男 年龄：50岁 体重：80公斤

主诉：腰痛多年，加重伴下肢麻木一个月。

现病史：

患者xxx，男性，50岁，既往体健。近年来反复出现腰背部酸痛不适，尤其在长时间坐立或劳累之后感觉症状明显。疼痛无放射至下肢，无夜间痛，无夜间苏醒。近1个月来，腰痛加重并出现下肢麻木感，行走困难。未服用任何药物治疗。

既往史：

患者无其他系统疾病史，既往无手术史。

个人史：

患者生活习惯良好，无吸烟、酗酒史。体力劳动为主，长时间坐立、行走。

家族史：

患者无家族遗传病史。

体格检查：

患者全身情况良好，体温℃，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟，血压120/80mmHg。神经系统检查中，腰部叩击痛明显，肌力弱，下肢肌张力减低，存在单纯性感觉减退。未出现明显的骨折畸形，轻度步态异常。

初步诊断：

腰痛，腰椎退行性疾病伴椎间盘突出症。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，包括腰部X线片、CT或MRI等。

2. 给予合适的药物治疗，包括非甾体类退烧、止痛药物等。

3. 推行物理治疗，如热敷、按摩等。

4. 建议患者适当休息，避免过度劳累，保持适当的体重。

5. 如疼痛无缓解，考虑手术治疗。

随访计划：

患者将于约定时间进行随访，根据病情变化，调整治疗方案。

附注：

本病历仅供参考，具体治疗方案需根据实际情况而定，密切观察患者病情，及时调整治疗方案，以获得最佳疗效。

腰痛门诊病历模板xxx 第17篇

姓名： xxx 性别：男 年龄： 22 婚姻：未婚 民族： 汉 职业：

籍贯： 内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： 可靠程度：优 主诉：寒战、发热、右胸痛三天

现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、xxx测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。xxx服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。

特此证明。

XX单位(加盖公章)

XXXX年XX月XX日

腰痛门诊病历模板xxx 第18篇

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行_《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

腰痛门诊病历模板xxx 第19篇

一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。