皮试阳性护理记录范文 第1篇

依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。

20__年我科紧紧围绕“以病人为中心”“三分治疗，七分护理”开展优质护理服务，坚持高标准，严格要求，努力在管理与服务上下功夫，加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。一年来工作得到病人的肯定与好评，现将20__年护士长工作总结如下：

一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为患者提供优质、安全有序的护理服务。

1、不断强化安全意识教育，发现工作中的不安全因素时要及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例组织讨论学习借鉴，使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。

3。加强重点时段的管理，如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时组织护士认真学习新颁布的各种法规、条例、规章，以强化护士良好的职业认同感，责任心和独立值班时的慎独精神。

4、加强重点患者的管理，如危重患者，把危重患者作为科室晨会及交接班重点，对病人现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。

6、对重点员工的管理，如实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强，具有护师资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

7、完善护理文件记录，减少安全隐患。重视护理文书存在问题，规范护理文件记录，记录遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的原则，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不统一等现象，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。

9、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意 度，避免护理纠纷。

1、办公班护士真诚接待新入院患者，引领护送患者到床前，主动向患者家属做入院宣教及健康教育。

2、要求责任护士每天与患者家属沟通，包括健康教育、了解患者的病情转归、生活需求、用药后的效果及反应等，护患沟通能缩短护患之间的距离，是做好一切护理工作的前提和必要条件。

3、认真执行临床处置前后的告知程序，尊重患者家属的知情权，解除患者家属的顾虑。

4、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。

三、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。

1、充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理。

2、护士长每月不定期对质控小组进行抽查，发现问题及时整改，每间月对质控小组的检查记录情况进行汇总分析、对护理部质量检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。

四、严格落实三基三严培训计划，提高护理人员整体素质。

1、对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训，每月组织理论考试和技术操作考核。

2、每月组织护理查房一次，由每一位护士轮流主持，由主持者对每一位参与查房的护士提问，并进行总结点评，有查房记录。

3、每月组织护理业务学习一次，由每一位护士轮流主持，由主持者自己准备学习课件，学习后将学习照片和课件打印成册，并有学习记录，学习内容有医院护理核心制度、岗位责任制、护理安全知识、护理不良有事件、护理文件书写规范笔，内科疾病护理常规等知识的学习，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。

五、其他

1、配合医院的整体工作，认真完成各项指令性工作任务。

正是采取以上这些有效的举措，使我科的服务模式、服务意识都发生了根本的转变，通过优质护理的开展使我科护理人员的职业道德水和护理服务水平进一步提高，树立了护理人员良好的职业形象，收到了较好的社会效益和经济效益;通过优质护理服务活动的开展，我科在护理工作方面虽然取得了一些成绩，但我们清楚地认识到，优质护理是一项长期而艰巨的系统工程，在今后的工作中，我们还需要更加努力把这项工作做好，才能更上一个新的台阶。

内科全体护理人员在所领导的支持和帮忙下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了所领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划__%以上，现将20__年工作情景总结如下：

一、认真落实各项规章制度

1、我科重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位职责制和护理工作制度，保证护理工作按照操作规程去做。

2、坚持查对制度：

(1)要求每日核对医嘱，并有记录。

(2)护理操作时要求必须做到三查八对。

(3)坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错。

3、认真落实内科护理常规及专科护理，坚持填写了各种信息数据登记本。

二、加强护理人员医德医风建设

1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士礼貌用语。

2、对全体护士进行医德医风和职业道德培训，改善医患关系，我们的护理工作得到了患者及家属的好评。

3、对住院病人发放医德医风满意度调查表，满意度调查结果在__%以上。

4、每月科室定期召开公休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。

5、对新护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科专病知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。

三、加强了院内感染管理

1、严格执行各项消毒隔离制度。

2、坚持每月对处置室的空气培养。

3、坚持每一天对处置室进行紫外线消毒，并记录，每半个月对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录。

4、一次性物品使用后均能及时毁形，集中处理，并定期检查督促，记录。

5、病房坚持每一天紫外线消毒，上午时各通风半小时。

6、医疗废物按流程转运，并记录。

四、圆满完成重点专病专科检查

1、完善专病专科中医护理常规及辩证施护。

2、开展有中医药特色的康复和健康教育指导，获得病人好评。

3、开展中医护理技能操作训练，重点为拔罐法和刮痧法两项。

4、制订中医护理质量持续改善措施，进取改善，并记录，效果良好。

五、提高护理人员业务素质

1、对在职人员进行三基三严培训，并组织理论考核。

2、科室每周组织业务学习，资料为护理基础理论知识、专科知识。

3、坚持每月进行一次护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了讨论，以到达提高业务素质的目的。

4、注重收集护理服务需求，经过发放护理工作满意度调查表，获取并热的需求及反馈信息，及时提出改善措施，同时对护士的工作给予激励，调动工作进取性。

5、加强护士礼仪文化学习，强化护士的现代护理文化意识，规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业道德，提升护理人员素质。

皮试阳性护理记录范文 第2篇

1、加强对实习护士的培训工作，加强实习生的管理，入科宣教时要着重强调组织纪律方面内容，带教老师对实习生要再次强化培训。

2、加强护理质量管理，特别是护理文件书写，要求护理人员书写护理记录时要客观、真实、准确、及时。不得提前书写护理记录。

以上就是我在已过的一年中所做的点点成绩和存在的缺点和不足。成绩只能代表过去，我要面对的是未来的继续工作。同时要克服自身存在的缺点和不足，内强管理，外塑形象，为医院的发展出一份力！

时间过得很快，不经意间我在xx医院门诊部已经工作了将近有三年多的时间了，在这三年的时间里，我已经把自己的工作内容倒背如流了，就好像变得跟吃饭睡觉一样从容，因此我对自己的工作也是有了一些心得。

首先就是在工作琐事上的一些心得，我在医院担任的一直都是护士，这个职位在医院虽然是最普通的一个，但是却是非常重要的一个，患者在进行就诊的时候，是万万离不开我们的帮助的。我们身为护士的，一定要摆正自己的工作定位，不要不满足自己在医院的位置，相反，这是最考验一个人工作能力的岗位。

经过这么长时间的护士工作，我也是对这份工作有了自己的看法和见解，在我们上班的时候，一定要清楚的知道，门诊不比医院其他科室，这可以说是接触患者最多的一个部门，小到感冒发烧，大到预约手术，都会先经过我们门诊部，所以说我们护士每天记录的东西非常多，如果要保证我们上班正常进行，就不要按时踩点上班，一定要做到提前上班，跟上一岗的护士交接好工作，这样才不会耽误自己的正常工作，现在很多的门诊护士就是还没意识到这点，自己经常交接工作的时候，就有工作需要忙，导致医疗用品以及药物的数目清点没办法及时的完成，这都是十分需要注意的事情。

不分大小，每一份护理记录都要认真的记录好，不要觉得别人只是感冒发烧，没必要都记录，但是我们要时刻的记住，这是我们的分内工作之一，那我们就有义务要做好！严格把控时间，定时巡查病房，对患者的病情仔细的观察并记录，给病人注射时，要严格按照就诊书上的说明去打，这样才能让医生有更为正确的治疗方案，自己的护理工作也是要认真的做好，我们做护士的就是要统一对待病人，不能说这个老人大小便失禁，不想去进行护理我们就不去，护士面前患者一致。对于就诊室、输液室等等地方严格进行清洁消毒工作，这样才能保证患者在一个绝对安全的地方进行治疗，这样他们也会更加的放心我们的工作，作为护士我们就需要费尽心思的给予患者最为周到的护理，这样才能证明我们对待工作的严谨性。既然患者选择了我们医院，就要让他们知道自己的选择没有错，尽职尽责是本分。

护士的工作的确是非常的繁琐，非常的累，但是只要用起心来，你就会觉得这一天的工作都变得轻松了很多，对待工作的严谨与否直接关系到自己的在这个岗位的进步速度，想成为一个优秀的门诊护士必备的几个条件。

一、在日常工作中

更耐心地去与病人交流与沟通，更好地提高护理质量，让病人信任我们工作。思想上加强学习提高理论和业务素养。始终坚持把政治理论和业务知识学习作为提高政治信念、思想素质、工作能力的重要途径。在学习过程中，注意理论联系实际的方法，不断提高自身的认识能力和思想政治素，一直坚信人应该坚守自己的信念和操守，在这个物欲横流的社会，保持内心的纯净，言者易，行者难，有所为，有所不为。

二、团结协作方面

严以律己，宽以待人，不埋怨，不指责，当意见有冲突时，先想想自己的过失，有则改之，无则加勉，工作中分工不分家，积极协调配合医生，努力营造良好的医护患关系，实现优质护理服务做出努力。在护士长积极认真指导下，我在很多方面都有了长足的进步和提高，平时坚持参加科室每月一次的业务学习，医院组织的护理查房，护理人员三基训练，护理部组织的技术操作考试。能始终坚持爱岗敬业，贯彻以病人为中心，以质量为核心的服务理念，提高了自身素质及应急能力。我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。

在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。

科室设置井然有序，病房干净、温馨，制度健全，科室人员主动性、积极性高涨，纪律性强，形成了全科上下团结、诚信、求精、务实、高效的工作氛围，在这样的环境下，作为一名骨科护士，我从无懈怠，踏踏实实兢兢业业认认真真做好自己的每一项工作，先重后轻，先急后缓。

我本着把工作做的更好这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好骨科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。

认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的.书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守医院规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。

根据护理学科发展方向及医院护理人员培训的目标为了规范护理记录的书写，我中心于20xx年3月份对全体护士进行了护理记录书写管理培训，培训计划如期完成，护理人员整体素质也有了一定的提高，达到培训目标要求，也逐步向规范化培训迈进了一步。

皮试阳性护理记录范文 第3篇

动向病人问好，语言以“请”字开头， “您好”为先， “谢”

字结尾，提供微笑服务。训练护士规范化服务，注重细节管

理，做到统一规范

中医院护理部

二〇一五年十二月二十四日

篇3：护理工作中存在的问题分析及整改措施

护理工作中存在的问题分析及整改措施

前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检

查检查中发现了四方面的问题。

皮试阳性护理记录范文 第4篇

严以律己，宽以待人，不埋怨，不指责，当意见有冲突时，先想想自己的过失，有则改之，无则加勉，空余时间读好书，做好事，工作中分工不分家，为调节医护患关系，构建和谐社会做出努力。

护理事业是一项崇高而神圣的事业，作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献！20xx年的曙光即将到来，譬如旭日东升，我将迎着阳光，踏步前行！

皮试阳性护理记录范文 第5篇

1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。

2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。

3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。

4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。

5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按

床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6．页数、签名。

皮试阳性护理记录范文 第6篇

1、缺乏对培训效果的评估，有落实不到位的现象。2、护理人员精力有限、学习的自觉性不高。3、缺乏新业务、新知识的开展。

一、优质护理服务工作持续推进

1、积极支持先期开展优质护理服务运行科室的各项工作，根据工作需要设计“入院病人评估表”、“基础护理工作评估及实施记录”及“住院病人回访登记表”并投入使用。

2、11月底，召开了优质护理服务示范工作阶段总结会。

1)开展以来，的变化就是责任护士对自己所管辖的病人责任感增强、主动学习意识增强，患者及医生对患者的满意度提高。但也暴露出一些问题：主要表现为人员不足，在一定程度上影响了工作的质量;医院体制所限，缺乏适合我院绩效考核方案，护士积极性受一定的影响。

2)充分论证了内一病区、外二病区进行全科开展优质护理服务工作的可能性，于12月在以上两个病区进行了全科推广。

3、开展优质护理服务的科室护士发挥自己的聪明才智，设计了温馨的护患交流的平台，为患者表达自己的心声提供了方便，也便于护士掌握信息。

二、持续改进护理质量，保证护理安全

1、护理文书书写：

1)根据医保心电监护的记录要求，结合护理文书简化记录的总体指导方针及内科系统心电图多变的特点，重新设计专属于内科的“生命体征及监护记录单”投入使用;

2)利用各科危重病人上报单掌握重点病人，下巡指导工作，及时纠正护理记录中的不足。

2、在我院严格执行抗生素管理制度以后，加大了手术科室消毒隔离监督管理力度，落实责任，督促认真做好器械清洗记录及器械清洗质量及包装检查记录;对于查处的违规行为(如手术室裸消纱垫、纱布、针头)，除了监督其及时改正外，进行了双考核扣分。

3、通过上级部门的来院督导，对于所存在的问题进行了如下整改：

1)严格按照优质护理服务的相关标准，完善各项工作，引入患者监督机制，将优质护理服务工作做实、做深、做广。

2)加强薄弱环节的质量管理：

⑴压疮管理：建立压疮管理质量的追踪机制;

⑵医嘱执行时间：教育全院护理人员树立法制观念，落实执行医嘱时间的真实性与严肃性;落实责任，督促各科护士长在科内加大对医嘱执行时间的监控力度;将两人查对执行医嘱的工作落到实处;

⑶高危药品管理：在药剂科的指导下，规范对所辖区域内高危药品的管理，做到掌握。

三、继续抓好护理人员的培训与考核，不断提高护士的业务素质

1、于10月底完成了对全院护士进行的24项《常用临床护理技术服务规范》及20__版心肺复苏操作的抽查与考核工作，为了保证护士长的执行力度和操作效果，本次有目的地将各科护士长列入抽考人员(低年资护士长全部入选，高年资护士长单考心肺复苏)。为了监督执行的效果，护理部于11月再次深入科室进行了抽查，对执行较好的科室进行了表扬，对执行不到位的科室进行了通报批评，并给予了考核双扣分。通过本次考核，在很大程度上提高了低年资护理人员的操作水平，积极推进了优质护理工作的顺利进行，最终使患者受益。

2、于12月27、28日，利用两天下午以《临床护理实践指南》为主要考试书籍，穿插院感相关知识，完成了对全院护士的考试工作，通过此项考试，护理人员基本掌握了护理实践的工作规范及院感相关知识，对于年轻护士受益非浅。

四、抓好教学质量及安全管理

1、为实习生每月安排教学课两次，一次理论，一次操作，起到了积极的指导作用。

2、组织评教评学会一次，强调老师安全带教，做到放眼不放手;学生安全学习，有事请假，工作时严禁单独操作。

五、配合卫生局完成了每年一度的继续教育验证工作，本年度护士验证率为95%，合格率56%，较上年度有了大幅度的提高。

六、完成了20__年护理工作总结及20__年护理工作计划。

护理文件书写规范

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一［2］。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。

护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.

皮试阳性护理记录范文 第7篇

1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用_米_表示。

2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。

3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

皮试阳性护理记录范文 第8篇

对工作热爱，心不累则身不累，像蚂蚁一样工作，像蝴蝶一样生活，对于自己的工作要高要求严标准。我院的住院病人以老年长期卧床，生活不能自理为主，日常工作中我具有强烈的责任感和爱心，人们对新生命的诞生固然充满了喜悦，在经历了一生辛苦劳作，暮年时却又回归了婴儿时期，老人的今天也许就是自己的明天，善待老人，视同亲人，多一声问候，多一点微笑，用自己的爱心陪伴老人走完生命的最后旅程。同时协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作，认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。

皮试阳性护理记录范文 第9篇

在思想上加强学习提高理论和业务素养。始终坚持把政治理论和业务知识学习作为提高政治信念、思想素质、工作能力的重要途径。利用电视、电脑、报纸、杂志等媒体关注国内外形势，学习党的基本知识和有关政治思想文件、书籍。在学习过程中，注意理论联系实际的方法，不断提高自身的认识能力和思想政治素，一直坚信人应该坚守自己的信念和操守，在这个物欲横流的社会，保持内心的纯净，言者易，行者难，要耐得住寂寞，有所为，有所不为。

皮试阳性护理记录范文 第10篇

1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

皮试阳性护理记录范文 第11篇

1．新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2．手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3．产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

二 护理文书缺陷的表现

现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

皮试阳性护理记录范文 第12篇

2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

5．器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。

6．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

7．手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。

五 交班本书写要求

1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。

2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。