医学个案报道范文 第1篇

临床医学病例分析经典案例

——老年躁狂患者的治疗1例

性别：男 出生年月：1930-09-18 出生地：不详 民族：不详 职业：不详 居住地：不详 就诊日期：2010-12-29 主诉：情绪低落、高涨2个月。 现病史：患者先出现情绪低落, 不久转为兴奋, 话多且夸大, 自夸有能力, 夜里不休

息, 爱发脾气, 不认为自己有病, 不愿服药, 但愿意服治疗“心脏病” 的药物。

既往史：既往体健，否认传染病史。 手术外伤史：否认手术、外伤史。 输血史：否认输血史。 药物过敏史：否认药物过敏史。 个人史：否认外地居住及疫区接触史,否认烟酒不良嗜好。 婚育史：不详。 家族史：否认家族遗传病史。

生命体征

正常。

体格检查

无特殊。

躁狂症

辅助检查

【实验室检查】

入院血尿便三大常规、肝、肾功能、血糖、电解质正常

【影像学检查】

X线胸片均正常;

心电图提示期前收缩;

【专科检查】

治疗前躁狂量表(BRMS)评分为28分。

评定量表

【诊断】

躁狂症

【修正诊断】

【鉴别诊断】

双向情感障碍; 器质性精神障碍

治疗过程

【诊疗思维】

结合病史, 给予“碳酸锂+奥氮平”作为治疗的主要方案。

【治疗】

开始时为小剂量并逐渐加量, 入院当日给予碳酸锂, 2次/天， 奥氮平5mg, 1次/天。患者入院当日与第2天症状如故,调整奥氮平为5mg, 2次/天。第3天患者的病情开始好转, 兴奋程度下降。针对患者的心境障碍, 碳酸锂加量, 3次/天,后症状逐渐消失, 第7天的方案是碳酸锂, 2次/天，奥氮平5mg, 2次/天。此时患者除了早醒外, 其他基本正常。随着治疗的继续, 患者的症状进行性好转。2周后复查心电图同前, 肝、肾功能均正常, 三大常规正常,血锂浓度

, 早醒现象消失, BRMS评分为5分, 体重无增加。住院1个月临床痊愈, 无任何副作用。

【病情转归】

回访观察, 1次/月, 患者情况基本正常, 可以常规服药,无其他副作用,随访半年无异常。 讨论与点评

通过查找证据, 分析“碳酸锂+奥氮平” 比较适宜此患者, 特别是肾功能、血糖正常为使用碳酸锂和奥氮平提供了最基本的条件, 因为碳酸锂是直接以原型由肾脏排出, 奥氮平可能使血糖升高。

循证医学的一个特点是有很强的实践性, 能为临床决策提供参考或指导建议。目前已经有循证会诊的概念并应用于临床。本研究发现碳酸锂+奥氮平在控制躁狂发作上有特殊的效果, 证据分析发现, 这种联合治疗效果比较理想, 而且副作用相对于单用氯氮平要小得多, 因此, 我们采用了这样的治疗方案。

医学个案报道范文 第2篇

个案分析

幼儿表现：该小朋友性格较为内向，独立生活能力比较差，不主动与其他小朋友交往，不会跑跳，不会绘画，从不参加区角活动。

分析原因：因为是独生子女，平时少有和其他小朋友接触，什么事都有大人帮忙，自己不会做什么事情，来到幼儿园，一下子看到周围的环境全变了，全是自己不熟悉的人，不敢去和陌生的小朋友接触；还要自己学会做一些平时由家长代劳的事，而自己又不会做。看着别的小朋友能开开心心的`玩，觉得自己比不上别的小朋友。所为自己把自己隔离开来，自己不会就干脆不去做，小朋友不熟悉就干脆不接触。但是自己又喜欢上幼儿园，在孩子心里还是有着强烈的与其他小朋友一起玩的欲望。

采取措施：通过分析原因，发现这些问题都是现在幼儿普遍存在的问题，我针对幼儿的特点，帮助幼儿树立信心，让他知道，别的小朋友也很喜欢他，老师也很爱护他。在生活上对他做到更多的关爱，慢慢让他感受到在幼儿园和在家里一样，有这么多关心和爱护他的人，有这么多和他一样可爱的小伙伴。充分利用班集体这个特别的教育资源开展影响教育，让其他小朋友主动去影响和帮助他。

效果：经过一系列的帮助和教育，在老师和其他小朋友的照顾、帮助和影响下，小孩的变化很大，慢慢学会了自己照顾自己，让小孩逐步树立了信心，性格变得开朗了许多，能积极主动去和其他小朋友接触，和小朋友一起参加区角活动，能主动绘画和自由的跑跳了。

医学个案报道范文 第3篇

一、案例背景

案主，女，18岁，北京某高校大一新生。

案主来自偏僻的农村，从小到大都住在家里的平房，小学到高中的教学楼也不过两层高。进入大学后，案主寝室住在8层，连上课的教学楼也有8、9层高，这时案主觉察到每当自己靠近寝室阳台往下看、在教室看到窗外的低处、上露天的楼梯时或者坐学校的透明电梯都会感到一阵眩晕、恶心。案主不敢去阳台晾衣服，不敢坐在靠窗户的位置，甚至不敢走学校的露天楼梯。对自己这种情况案主感到很恐慌，觉得这种状况严重影响自己平时正常的学习与生活。忍无可忍，她鼓起勇气找到了辅导员说明了自己的情况，辅导员带着她来到了学校的社工机构寻求社工的帮助。

二、案例分析

1、主要问题：案主的“恐高”问题

2、相关问题：案主由于恐高引起的不能正常适应大学正常的学习生活问题。

三、工作目标（具体目标将与案主协商决定）

1、第一阶段目标：使案主适应一定高度的楼梯，逐步克服对一定高度的恐惧；

2、第二阶段目标：努力使案主克服“在高处会掉下去”的心理，使其相信高处也可以是安全的；

3、第三阶段目标：综合训练使案主既努力克服一定高度的“高”，也能克服处于高处怕坠落的恐惧感；

4、终极目标：改善案主恐高的现状，能够爬至学校最高楼层并不那么恐慌，促使案主良好适应大学的学习与生活环境。

四、基本阶段、方法及动用的资源

1、基本阶段及方法

第一阶段：研究

第一次会面：在结案过程中了解案主基本情况，确定案主的问题，并与案主一起订立目标、签订契约。通过与案主的交流，了解案主“恐高”行为的严重程度等相关基本情况，并建立基本的专业关系。

第二阶段：诊断

根据第一次对案主问题及期望目标的了解达成协议，并制定详细的工作计划。

第三阶段：治疗

步骤（1）、（第二次会面）订立此次谈话及活动的目标：通过上楼梯――放松消减案主对高度的恐惧，第一次爬楼梯爬十层爬到每一层都往下看，在案主产生焦虑的时候对其进行放松及鼓励，树立其自信。逐步努力消减案主对爬高层楼的恐惧。布置家庭作业：回去每天坚持爬两次露天楼梯（至八层），由好友监督，并协助其做放松。

步骤（2）、（第三次会面）此次活动带案主来到一个带着倾斜落地窗户的高楼，让案主尝试趴在玻璃上向下看，当其产生焦虑或恐惧时，给他做放松，并给予其支持。慢慢达到让其减轻恐惧的目的。让案主坚持做家庭作业（改为爬至十二层）。

步骤（3）、（第四次会面）如果上面两个步骤所示的活动还在案主的接受范围内，根据案主需要实行下一步方案――运用消防云梯车协助治疗。家庭作业继续进行（改为爬十五层楼梯）。

步骤（4）、（第五次会面）结案评估阶段――主要是对前几次活动进行总结，与案主一起评估整个个案工作，达到预期目标则与案主协商结案并实施一些跟进计划完善整个治疗过程。

2、动用的资源

案主身边的朋友――主要是协助并监督案主完成家庭作业。

五、达到目标使用的期限

案主最终达到预期目标以三个星期为限

六、联系方式

E-MAIL：447884540@

手机：13401179706

医学个案报道范文 第4篇

一、个案背景

案主孙阳光与20xx年8月29日进入西宁市儿童福利院的，今年12岁。现与其他六名孩子一起生活在儿童福利院小家庭中。

被抛弃的原因：20xx年案主被抛弃在儿童福利院门口，再起衣服的红布上写着抛弃的原因：由于其父受重伤，生活不能完全自理，母亲离家出走，生活陷入困境。为了孩子能够生存，遂请好心人收留。入院诊断时，按住被诊断为患有共济失调型脑瘫、生物素缺乏症、癫痫。他的智力、运动发育比同龄正常孩子落后五年；甚至情形但反应迟钝，不能计算。走路摇摇晃晃并不稳定。

20xx年9月进入青海省特殊教育学校培智班学习。开始是学习状况良好，能牢记老师给予的家课、上课时的情形。但容易丢东西，有时也被同学欺负。但它仍喜欢继续上学。孙阳光社交能力差，在校和同学相处较差，见到陌生人表现热情，与其他家庭孩子相处也较差。孙阳光说话喜欢绕弯，你问他叫什么，他会热情地把在场的所有人介绍已贬值后再说自己。他是从达三班声道小家庭的，在达三班的优越感没有了，阳光变得自卑。抓握能力不好，写字写不好；在校学习差，尤其是语文。经常摔倒或与同学大家而受伤。

他是义工眼里的可爱宝贝，家庭妈妈眼里的调皮孩子，是老师眼中的坏学生。

二、问题分析与诊断

工作员观察与分析

要了解孩子,就要走进孩子的世界;孩子世界有三类人:父母、兄妹、伙伴，对于福利院的孩子，就要走进他的同辈群体，了解他们的亚文化。

（1）孩子的技俩：为了达到某个目的，他们会集体编造一个谎言。通过与小家庭，孩子接触，我他们很想养只小狗，为了他达到这个目的，他们会不约而周的上演一场看似逼真而又漏洞百出的闹剧，阳光不会主导这场闹剧，通常是听了杨丽、刘浩的指使而协同。