全科医疗完整病历范文免费 第1篇
坚持以病人为中心，以病人的利益需求为出发点。如要求护士听到救护车的鸣声后要迅速推车到急诊室大门接诊病人。为病人提供面巾纸，纸杯和开水。为无陪人的老弱病人xxx号、取药。每个急诊住院病人均有护士或护工护送入院。为了解决夏天夜间输液病人多，实行弹性排班，加派夜间上班人数。这些措施得到病人的好评。特别是在有医患纠纷时，甚至打骂我们医务人员时，我们的护理人员做到尽力合理解释，打不还手，骂不还口，受到医院的表扬。
全科医疗完整病历范文免费 第2篇
1、每月能按计划完成业务学习及护理查房，全年共完成16次业务学习，12次护理查房。并组织进行了如何做好急诊分诊工作、如何与病人进行有效沟通进行了专题讨论，并取得了良好的效果。
2、分层次对护士进行专科理论考试，每月进行基本、专科急救技能的培训及考核，全年共进行理论考试12次，技能操作培训及考核16项，合格率达100%。
3、积极参加和组织危重病人抢救及护理工作，指导护士危重病人的抢救工作，并帮助年轻护士抢救后理顺抢救流程及注意事项，表扬做得好的一面，增强其自信心，并提出存在的问题，对年轻护士临床抢救经验的积累起了很大的作用。
4、针对年轻护士小儿头皮静脉穿刺难的问题，安排了7名年轻护士轮转输液室提高小儿头皮静脉穿刺的技术。下一步将计划对年轻护士轮转CCU、PICU、重症病房等相关的科室。
5、加强了护士应对各种突发事件能力的培训，完成了甲型XXX病人的转运流程的培训及预演，急诊科发生大批伤病人的处理流程的培训。其中成功应对突发事件38起，其中外伤25起，气体中毒4起，食物中毒2起，其他7起。能在应对各种事件后中总结经验教训，提高应对突发事件的能力。
6选送了2名优秀护士外出学习，拓宽眼界，学习新技术；鼓励和组织护士积极参加医院及护理部组织的各种活动，其中在四月份“三基”理论大赛及“5·12护士节”服装展示大赛中分别获得一等奖、二等奖的好成绩。
全科医疗完整病历范文免费 第3篇
急救药品准备及各种急救设备的调试是急诊工作的基础，现已施行每项工作专人负责，责任到人，做到班班清点、定期检查，这一年里未出现因急救药品和急救仪器的原因而影响抢救工作。
20__年8月，我怀着忐忑不安的心情来到急诊科，因为刚刚进医院工作的我没有多少工作经验，又习惯了妇产科单一的工作环境和流程，很多急救知识和急救技术及急救设备都不熟悉，我怕自己很难担起急诊科护士的责任，但是，在护士长及其他姐妹的耐心教导与帮助下，我渐渐适应和融入了这急，忙，杂的工作环境中，从第一次为病人插胃管手还颤抖，到自己当班独立抢救危重病人，我看到自己的成长和进步，时光如水，20__年在一阵阵烟花爆竹声中悄然走来，而我也要认真的总结一下过去一年里自己成功的经验和失败的教训，好的方面继续发扬，不足的地方努力改进，来迎接新一年的挑战。
过去的一年里，我觉得自己做的好的方面主要有以下几点：首先在工作作风方面，我自觉遵守医院及科室的规章制度，服从管理，准时上下班，和同事关系融洽，和谐相处，团结合作，保证工作顺利完成。其次，在护理工作方面，我全心全意为病人服务，一切以病人为中心，记得xxx尔说：护理工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术。在工作中，我学了会观察，只有细心观察才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。例如：有些患者家属对护士的行为百般挑剔，却对自己患者液体输完都浑然不知，像这样的家属我们就应该在每次更换液体时都耐心的提醒他液体输至什么地方时应该叫护士，与此同时我们也应该按时巡视病房，多观察液体的进展，这样就可以在很大程度上避免因为液体没有及时更换了与患者家属产生矛盾。
在工作中我还我学会了沟通，人与人的相互尊重和信任是建立在沟通的基础上。对于来急诊就诊的病人，我们应该积极主动地询问，热情的为其引导。例如：对于行动不便的患者我们可以予以搀扶或协助其用推车送至诊室，为其测量生命体征，对于需要做检查的患者，我们可以为其细致的指明需要去的位置，避免患者跑“冤枉路”。而对于患病时间长而并不危重的病人我们可以建议他去门诊就医，耐心而细致的告知其门诊的位置和就医的时间，便于患者的安排。虽然，一个微笑的表情，一个搀扶的动作解决不了患者身体上的疼痛，但是，却能迅速缩短护患距离，有效满足病人需要被照顾的心理需求，也可以减少患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉，保证自己工作的顺利进行。最后，在业务水平方面，我通过理论及操作考试，不断的提高了自己的水平。但是我在工作中仍存在许多不足之处，我觉得工作缺乏灵活性和整体性，尤其是在抢救病人时，这就需要我在以后的工作中不断积累经验。我还要加强理论知识，把常用的抢救药品的剂量作用及用途不良反应牢记在心里。我还应该加强技术水平，如小儿头皮针及各项抢救仪器的使用。
今天我坐在桌前写这份总结，回想来急诊科这几个月工作生活的点滴，不禁感慨万千，曾为了打中一个头皮针高兴过，曾为病人及家属一句谢谢而满足过，曾为经常不能准时下班而抱怨过，也曾为病人及家属的不理解而伤心流泪过，但是，无论是成功的喜悦还是失败的痛楚，都已经划上了句号，也xxx记忆，我们每个人都应该以一个全新的自我。
徐浦中医院 内科 2017-X-X 主诉：停经38天 现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠实验（+） 既往史：xxx 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：已婚 家族史：无特殊 xxx：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂
，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置： （1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX
全科医疗完整病历范文免费 第4篇
一年来，在医院和护理部的领导下，在全科医护人员的理解和支持下，做了一些应做的事情，还存在着一些不足：
科研意识及能力有待提高；年轻护士的`急救能力有待进一步提高。将在明年工作中将重点加强核心制度的学习及落实，严格护理管理，确保护理质量；提高科研意识；细化和完善急诊各种工作流程，为病人提供快捷、高效的服务；加强对年轻的急诊护士急救能力培训及考核。
在新年度的工作中，我将进一步明确自己的工作目标：要在思想上做好大家的指导员，在业务上做好大家的辅导员，扎扎实实抓学习，实实在在地做工作，努力让急诊科护理工作质量再上一个台阶。
【内容与要求】
1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。
2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。
3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。
4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。
5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。
6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。
（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。
（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。
若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。
若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。
若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。
7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。
8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）
9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。
10．专科情况：根据专科需要记录。
11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。
12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。
13．签名：由书写入院记录的医师签名。
【格式】
姓名 出生地
性别 民 族
年龄 职 业
婚姻 住 址
入院时间 记录日期
病史陈述者
现病史
既往史
个人史 月经史 婚姻生育史
家族史
体格检查
专科情况
与本病有关的辅助检查结果
入院诊断：
医师签名：×××
【示例】
姓名：xxx 出生地：湖南长沙
性别：男 民 族：汉
年龄：２３岁 职 业：工人
婚姻：未婚
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼
入院时间：
病史陈述者：患者本人
主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。
现病史：
患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往xxx，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。
家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均xxx，无其他特殊病史。
体查：T
外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、xxx、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。
门诊化验结果：
血常规：Hb
BT及CT：BT30″，CT 2′3″。
尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。
入院诊断：急性化脓性阑尾炎
医师签名：xxx
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今年，是我在急诊科工作的第五年，也是我们在急诊小楼里摸爬滚打的最后一年了，明年，我们就要搬到专为急诊科腾出的门诊大楼里，届时，我们的工作环境和条件将会有很大的改观，科室业务工作将会有更快的发展。
做为一名急诊科护士，我们肩负着“120”院前急救、转运、院内急救的任务，以快捷、高效、优质的急救医疗服务，充分保障了辖区内“120”院前急救及院内急诊急救工作的顺利开展，确保了我院“120”急救站“绿色生命通道”的畅通，保证了门急诊工作的正常进行。在我们的共同努力下，急诊科全年门急诊量、累计收住院人次、急诊抢救与往年同期对照均有显著增长，为医院各病区及辅助检查科室输送了大量病源，有力地促进了医院各科室的“两个效益”的增长，提高了全院医务人员的工作积极性。
一、加强思想政治教育，营造团结和谐氛围在__年度，急诊科全体护理人员认真学习各种医疗法律法规，自觉遵守医院和科室的各项规章制度，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，不断提高思想道德教育修养，力争文明行医，优质服务，做到小事讲风格，大事讲原则。工作中互相支持，互相理解，人员分工明确、各司其职、各负其责、团结务实、和谐相处、顺利圆满的完成了医院的各项工作任务。
二、加强业务技术培训，提高应急抢救能力急诊科护士处处以“质量管理年标准”、“全国医疗万里行”检查标准为准绳，xxx诊科的医疗护理质量建设，以医疗护理核心制度为重点，认真执行了各项操作规程和抢救工作流程，严防差错、医患纠纷等医疗护理不良事件的发生。按照医院及科室制度的培训和考核计划，定期对急救队员进行业务学习及急救技术的培训，在科室形成了良好的学习风气，认真钻研业务，互相交流、互相促进，从而使科室人员熟练掌握各种抢救仪器和抢救技术，如心肺复苏术、机械通气、气管插管、电除颤、电动洗胃术、心电监护等操作技术，进一步提高了急救队员的急诊急救能力，对科室医疗和护理质量进行检查、质控、培训、考核、督导，严格医疗护理文书书写规范，严格按照国家xxx制定的相关法律、法规及医疗行为规范开展急诊抢救工作，做到防医疗差错、防医疗事故于未然，杜绝医疗行为过程中的麻痹大意思想。
在“120”急救工作中，我们坚决服从“120”指挥中心的调度，做到随时出诊、迅速出车、准备及时到达急救现场。始终做到急救药品，物品完好率100%，抢救设备处于应急备用功能状态，在“120”院前急救及院内急救抢救过程中，从病情评估、预检、分诊、分流到安全正确地转运入科。每个环节都能做到无缝衔接，有力地保障了辖区居民的生命安全。
三、加强科室护理管理，做好急诊工作中的医院感染管理工作在急诊抢救工作中，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保证护理安全。落实医院感染管理规章制度和工作规范，严格执行操作规程和工作标准，防止传染病的传播，做好自身防护、消毒隔离、医疗废物管理，严防院内交叉感染。
四、加强科室对外宣传，树立医院窗口形象急诊科是医院面向社会的重要窗口，其医疗水平和服务质量直接影响和反映出医院的精神面貌和社会形象。“120”是救死扶伤的生命救护者，是保护人民生命健康的“绿色通道”，在日常急救工作和院前急救的时候，做为一名急诊科护士，代表着医院的形象，我们时时刻刻注重树形象、抓内涵，为医院的全面和谐健康发展奉献出了一份光和热。
五、实践与思考并重，__年度工作反思回顾__年，我们虽取得一定的成绩，但同时也意识到在急诊工作中存在着一些缺陷和不足。如何在急诊工作中进一步改进，程度地发挥自己的潜力?
小结如下：
1.急诊科就医环境简陋，布局不合理，卫生条件差，患者满意度低，急待搬迁后加以改善。
2.急诊科医护人员应急急救经验不足，急救技能有待提高，要注意对抢救室仪器设备的熟练掌握，如呼吸机、除颤仪等，关键时刻及时跟进，还需要加强专科培训、进修学习，以提高整体抢救水平。3.急诊急救工作中缺乏灵活性，要时刻注意和患者、家属进行医患沟通，及时了解患者的心理、情绪、发病原因，有利于改善医患关系，保障医疗安全，今后需加强沟通交流技巧的培训。
4.要熟练掌握急诊危重症的监护和抢救流程，如急腹症、昏迷、休克、中毒等，对昏迷患者，第一时间开放气道、吸氧，在实施紧急救护的同时，及时通知医生抢救，注意血糖、瞳孔及对光反射、是否颈项强直等，抓住重点，有的放矢，避免手忙脚乱。
5.掌握常用急诊抢救药品的用法和用量，严格执行抢救过程中的口头医嘱制度，注意患者过敏史、血糖、心肺功能等，注意用药安全。
6.注意动态观察患者病情，具备整体观和全局观，在急诊患者病情尚未稳定前，一定要加强巡视和沟通，尽量把患者安排在自己实力范围内，以便及时观察和急救。
7.当遇到突发公共事件或接诊的患者较多时，切记及时向上级汇报，组织抢救，分解危难，做好分诊分流，保障医疗护理安全。
回顾过去，展望未来，希望医院在新的一年加以考虑急诊科医护人员的继续教育及待遇问题，以促进急诊科建设的可持续性发展，为此我们将以自己的实际行动，齐心协力、真抓实干、与时俱进，共创医院和谐美好明天。
一年来，急诊科在院部的正确领导及具体指导下，
经过一年来的努力，我科全年总收入达136万，比去年(106万)增长22%，其中急诊病人收入为98万，比去年(84万)增长，留观病人收入为38万，比去年(22万)增长，急诊病人为10000人次，120小组出诊为344人次，具体做法如下：
一、抓思想政治教育，营造良好政治氛围
全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，较好地完成了领导交办的各项临时指令性工作任务。
二、加强业务技术培训，提高抢救能力
急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务，熟练掌握各种抢救仪器和抢救技术。因此科内组织定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。对急、危、重、疑难病人充分发挥科主任及护长的业务指导作用，亲自参与管理，坚持三级医师查房制度，对相关病例及时进行业务讨论，这样更助于提高全科医护人员的急救水平。
为适应现代医疗市场的发展，今年我科把发展院前急救这项工作当成重要任务抓，严格急诊出诊制度，院前急救小组24小时待命，5分钟安排专人急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。
三、加强管理，做好传染病及突发事件的防控工作
特别是今年出现的手足口病，我们按照院部的安排，大力宣传普及手足口病防治知识，消除百姓对手足口病的恐慌心理;并做好防控及筛查工作，避免了大面积的转播。
此外，根据上级卫生行政部门和县委、县政府的统一部署和要求，针对问题奶粉致婴幼儿泌尿系统结石患儿的情况，迅速按照院部的安排，开展对我县问题奶粉致婴幼儿泌尿系统结石患儿的筛查诊断和救治工作，并负责收治问题奶粉致婴幼儿泌尿系统结石患儿，配合中西医结合综合治疗，且取得较好的疗效。
四、加强内涵建设，杜绝医疗事故的发生
1、改善服务态度，提高服务质量
我科医护人员树立“以病人为中心”的思想，把病人是否满意作为医疗服务的准则，切实做好“服务”这篇大文章。要始终把病人的愿望作为第一信号，把病人的满意作为第一追求，把病人的利益作为第一目标，时时处处想病人所想，急病人所急，尽快实现从“以疾病为中心”向“以病人为中心”的转变。不断强化服务意识，充分尊重病人对服务便捷性、人性化沟通等方面的要求，开展“亲情化”、“人性化”服务。还要强化减负意识，进行换位思考，替患者算账，做到因病施治，合理用药，合理检查。当医生要“一手拿着听诊器，一手拿着计算器”，为老百姓精打细算。进一步落实药品“收支两条线”制度，按照总量控制，结构调整的原则，严格控制药品费用的增长。
2、规范医疗文件书写，杜绝医疗事故的发生
医疗文件是医患双方有争议时最有效的法律依据，结合《医疗事故处理条例》，我科认真组织学习各种医疗文件的书写规范，并由专人负责病案的质控及保管，要求各医护人员严格执行新规定的病案要求书写留观病案及相关的记录，增强自我保护意识及法制观念。同时完善各种知情同意书的书写，以免发生医患纠纷，减少不必要的争议。
回想过去，我们创造辉煌，但是也认识到许多不足，如急诊设备参差不齐，医护人员技术有待加强，上述问题的存在，需要我们认真加以思考，进一步加大设备投入及促进医护人员再继续教育，才能把握时机及时解决。总之，放眼__，我们倍增信心。在未来的日子里，我科一如既往地支持医院的工作，继续发扬优点，克服缺点，将一路凯歌，走向美好的明天。
xxx如玛丽医院
门诊病历书写格式及内容要求
一、门诊病历书写的一般要求
1、 门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
8 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
9、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
二、初诊病历记录要求。
1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
6、诊断：
(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
7、处理意见：
(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；
(2)、记录所采取的各种治疗措施；
(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；
(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
(5)、记录向患者交待的重要注意事项。
(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊同期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名；
(2)、术前常规检查齐备；
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余要求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
时光荏苒，岁月如梭。转眼间来到急诊科工作已过半年，这一年的成长充满艰辛与幸福，激情与挑战。作为一名xxx党员，我能够时刻以一名党员的标准来要求自己，在急诊科工作的这段时间感触很深，通过老师们的耐心、细心的教导，自己虚心的学习，我很快的掌握了一些常见病的急救技能。从前很喜欢看影视节目中关于急诊科的故事，觉得故事中的医生和护士是那么的果断和干练，具有魅力，让我羡慕不已。没想到多年后长大学成的我现在也有幸成为一名急诊科的护士，从开始的手忙脚乱到渐渐找到规律，这才真正体会到想做好一名急诊科的护士谈何容易!
不仅接诊正常的急重病人，还要收治从地县上转的危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救，急诊病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速，若处理不当，就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，急诊不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在急诊，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。护理工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术。首先，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。其次，要学会沟通，人与人的相互尊重和信任是建立在沟通的基础上。对于来急诊就诊的病人，我们应该积极主动地询问，热情的为其引导。
在急诊科我学到很多抢救技术，如心肺复苏、机械通气、气管插管、电除颤、电动洗胃术、心电监护等操作技术，进一步提高了急诊急救能力。也为自己在工作中打下了坚实的基础，对于以后的工作更加充满信心，无论何时何地，永远铭记，我是一名救死扶伤的白衣天使。要学的东西还很多很多。在急诊每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名急诊科的护士，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的抢救经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。
急诊科室是医院的窗口，是同死神争夺生命的前沿阵地。我深深的明白具备完整的护理理论知识和娴熟的护理操作技巧，这样才能应对各种突发事件。特别实在车祸、中毒患者就诊时，良好的心理素质、综合护理能力、配合医生的抢救能力就显得尤为重要。要根据患者的临床表现、各种疾病的临床特征，能准确的做出病情判断，在抢救工作中，护士得体的语言固然可以赢得患者的信任，增强患者战胜疾病的信心和勇气，而娴熟的护理操作和综合护理能力往往可以为患者赢得抢救时机，并最大限度减少患者的创伤，减轻患者的痛苦。
雄关漫漫真如铁，而今迈步从头越，急诊急救事业任重而道远，急救知识推陈出新，我们急诊科将以更矫健的步伐和求实的创新的精神，坚持规范管理，不断锐意进取，为更好的服务改革大局，促进医患和谐，提高患者满意度，谱写新的篇章。
20xx年急诊科作为医院急诊重症医学的重点科室，急诊科护理人员热心为群众服务，保证抢救及时、服务及时，完成了各项护理工作。现将半年来的工作总结汇报如下：
全科医疗完整病历范文免费 第5篇
1、响应“优质服务年活动”号召，制定优质服务措施，增加观察床数量，调整输液大厅布局，开展为老年及行动不便患者提供抽血、送标本、取报告及刷卡、取药等便民服务；
2、xx年1月至10月完成门诊内科接诊1669人次，较去年同期增加1301人次，门诊输液1233人次，乳腺门诊334人次。自2月份开展病房内科查房工作，截止今年10月份完成病房内科查房2393人次，病房内科会诊368人次，病房心电图报告2250人次，病房监护室查房460人次；3月份新开展心电图室工作，为骨科门诊就诊患者提供保障，截止今年10月份出具门诊心电图报告1560人次，发现异常心电图，及时与接诊医师沟通，调整治疗方案。