医院评审总结 第1篇

按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法》等卫生法规要求，我院于20xx年2月至11月开展了医疗机构校验工作，现将工作情况总结如下：

一、领导高度重视，建立健全组织机构，确保校验工作有序开展。

我院高度重视20xx年度医疗机构校验工作，成立了我院以院长为组长、分管副院长为副组长、相关人员为成员的医疗机构年度效验工作领导小组，由院长组织相关人员召开校验工作会，会上明确了各职能科室的在本年度校验工作中的职责，由分管副院长负责医疗机构的资料审查以及医疗质量管理检查，相关人员负责村级医疗机构的现场审查并负责审证及换证工作，各司其职，联合开展医疗机构校验工作。

我院组织召开了全镇村级医疗机构负责人的校验工作会，会上传达了卫生局相关文件精神，通报了我院医务人员在20xx年工作检查中发现的问题，学习了《医疗机构基本标准》，要求所有村级医疗机构严格按照市卫生局《关于开展公立医疗机构年度效验工作的通知》中的规定提供校验资料，严格核对医疗机构许可证的名称、类别、诊疗科目、执业地点是否和实际相符，并且按照《医疗机构基本标准》进行自查，对达不到标准要求的进行整改。

二、认真组织现场审查，做好医疗机构再次准入管理。

现场审查结合医疗质量管理工作，重点审查医疗机构是否符合《医疗机构基本标准》，诊疗科目和人员资格是否符合法律法规要求，规章制度与技术规范是否健全，有无出租、承包卫生室、聘用非卫生技术人员、超范围执业等违反国家法律法规的执业行为等。

三、结合形式审查和现场审查结论，做好审证及换证工作。

结合前期形式审查和现场审查结论，开始审证工作以及执业期限到期且符合校验要求的医疗机构执业许可证进行换发工作。此次校验工作，我院对所有的村级医疗机构执业许可证全部重新核准了医疗机构的名称、诊疗科目；对医疗机构名称与诊疗科目不符的进行了名称更正，对诊疗科目无相关执业资质人员及设施设备的予以取消诊疗科目；为实时掌握医疗机构管理信息，在此次校验工作中，建立好医疗机构管理信息系统。并且按照要求，建立了分户档案和区域档案，进一步完善了村级医疗机构的归档和管理工作。

通过此次校验工作的开展，切实履行了卫生行政部门的依法监管职能，加强了医疗机构的医疗质量管理，更好地促进了医疗机构依法执业。

医院评审总结 第2篇

1保持评审成果建立常态化长效管理机制

1．1坚持核心制度培训考核常态化按照标准修订完善的护理工作作业指导书，涵盖了护理工作质量标准、护理技术操作作业指导书、护理管理作业指导书、护理核心制度，这些都是护理工作的法规依据，护理部坚持常规化的培训和考核制度，制作《应知应会手册》，有计划、分阶段、分层次进行强化培训，使护理人员达到熟练掌握和准确运用，护理部及时跟进检查临床护士落实新标准的效果。

1．2坚持护理质量考评常态化按照各月常规检查项目和重点监控内容对全院各护理单元进行全面的质量和效率考评。实施月讲评:即通报护理病区工作负荷和当月工作完成及重点质量检查情况。季评价:将日查、月查、季查问题汇总入质量指标进行综合评价。年总结:继续教育、专业考核、论文、科研、各月效率指标、质量指标及重大特殊工作完成情况。依照护理单元综合考评细则和护士长目标管理责任制评分标准每年进行评分排序，评选优秀护理单元和优秀护士长。

1．xxx持质量持续改进常态化按照医院ISO9000标准，组织跟踪验证和持续质量改进。科室和护理部分别对反复发生的问题(发生两次及以上)、普遍发生的问题(科室内3人以上发生或全院5个科室以上发生)以及性质严重的问题，开具《预防和纠正措施计划单》，进行原因分析、制订改进措施和效果评价，同时与绩效挂钩。

2应用追踪法实施护理质量全xxx管理

护理部继等级医院评审后，运用追踪法对患者“门诊就诊－住院护理－各种检查－手术－出院”全xxx就医服务质量进行评价［2］。医院护理质量管理小组按照追踪法流xxx分别对门诊就诊患者和住院治疗患者的服务质量进行全xxx跟踪检查。分为两个跟踪小组，一组跟随门诊患者就诊全过xxx，了解挂号窗口(沟通交流)、导医咨询(告知准确)、分诊引导(服务细节)、医技检查(患者身份识别)、交费取药(方便快捷)等环节的工作质量;另一组跟随一名急诊入院患者就诊、办理住院、入住科室、接受诊疗护理等环节，了解急诊科的抢救流xxx、住院部的窗口服务、收治科室诊疗的及时准确性和护理接诊的规范化(住院接待、营养、跌倒、皮肤及疼痛评估、健康教育、自理能力评估)以及放射影像部门(与临床科室的沟通、患者识别xxx序)、检验部门(标本签收、结果发送、检验数据风险设定、危急值报告)、手术室(与病房交接流xxx、手术安全核查制度落实)等部门的工作质量，对个案追踪发现的问题及时进行汇总，召开小组分析会议，转入系统追踪，追踪每个工作环节以及为患者服务的整个流xxx，检查各服务环节中的真实情况以及各环节衔接有无疏漏，从而核实护理管理的各项制度是否落实，基础质量、环节质量和终末质量是否达标。针对系统的缺陷及时修订完善现有制度或增订新制度，并上报护理部，专家组开会沟通对增建或修订的制度进行讨论，确定是否推广和实施。

应用PDCA循环体系管理护理不良事件医院护理质量管理小组将PDCA的循环体系运用到护理不良事件管理中，针对临床科室发生护理不良事件不能及时、主动上报或隐瞒不报的状况，经过头脑风暴法、与护士座谈等多种形式找到原因，制订对策，告知护理人员认识护理不良事件主动上报的意义和方法，建立完善的不良事件上报流xxx;制订不良事件上报率达95%以上的目标。对积极、主动、及时报告护理不良事件的当事人实施非惩罚机制;对他人发生的错误主动上报并积极采取补救措施，减轻或避免对患者造成伤害的，经医院护理质量管理小组讨论给予相应的奖励和表扬;护士长积极上报科内发生不良事件，护理部不扣质量分，但对于发生差错后刻意隐瞒、被患者投诉或引发严重不良后果的情况予以加重处罚，护士长需同时负管理不当责任，进行加倍处罚。针对护理不良事件中暴露出护理制度、分工、系统管理、流xxx等方面的问题进行根本原因分析，制订改进措施，遗留问题进入下一个PDCA循环解决。

统计学方法应用SPSS13．0统计软件包，计数资料用例数、百分比进行描述，采用2检验比较等级医院评审前后护理质量合格率、患者对护理工作满意度和护理不良事件发生率。

3效果

3．1护理质量合格率上升(见表1)

3．2患者对护理工作满意度提高(见表2)

3．3护理不良事件发生率降低(见表3)

4体会

4．1巩固等级医院评审成果可有效提高护理质量表1结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了护理质量的各项指标(P＜0．01)。新的等级医院评审标准更加关注医院系统化和精细化管理，要求凡事都应有制度、流xxx、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，凡事都应有明确的责任部门和责任人［3］。依据评审标准，健全了各级护理管理组织，明确了管理的职责、任务和目标，各级质量监控组织积极发挥职能作用，针对临床实际进行有重点、有计划、有目标的检查，并对发现的问题及时进行小组分析，找出影响因素，制订改进措施，进行跟踪问效，使问题得到及时纠正。同时经过强化培训和考核，促进了护理人员熟练掌握标准;护理部对临床护理工作中落实制度的执行力跟进督导，形成了常态化长效机制。护理人员主动用标准规范自己的工作，用制度约束自己的行为，积极参与科室的质量管理，促进了护理内涵质量的提升。

4．2巩固等级医院评审成果可有效提高患者满意度表2结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了患者满意度(P＜0．01)。将评审中引用的追踪法沿用到医院就诊患者和住院患者全xxx服务质量的自我评价中，得到满意效果。追踪法强调以患者为中心，通过患者的就医过xxx，重点评价医院内各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种科学性、先进性、实用性强的过xxx管理方法［2］。护理部护理质量管理小组通过每季度一次的追踪检查，及时发现医院内护理人员的服务质量和各部门的环境、设施及就诊流xxx是否方便快捷地满足患者需求，发现问题及时整改，优化了服务流xxx，使患者得到了全方位的护理，在对门诊、住院、手术患者分别进行的问卷调查中满意度明显提高。

医院评审总结 第3篇

我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：

一、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强医院管理，提高管理水平

有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。

医疗机构年度效验工作总结

(一)受理范围:省卫生厅核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构.医疗机构应当于校验期满前3个月申请.

(二)办理xxx序:省卫生厅卫生监督所许可受理办公室受理,省卫生厅医政处或中医局组织专家组审查申请材料和实地考核(或委托省辖市卫生局实地考核),报分管厅长审批,省卫生厅卫生监督所许可受理办公室出证.

(三)办理期限:自受理校验申请之日起30日内.

(四)需要提交的材料目录:

1.《医疗机构校验申请书》；

2.《医疗机构执业许可证》及其副本；

3.各年度工作总结；

4.诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；

5.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

6.校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

7.特殊医疗技术项目开展情况；

8.医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数(医师、护士)关系对应表(附件1)；

9.各科室卫生技术人员名录(附件2)；

10.新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；

11.相关专项技术、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件,如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；

12.涉及诊疗科目或项目的相关执业人员专项技术培训合格证书复印件,如医疗美容主诊医师培训合格证书等；

13.政府办非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年终决算,营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年审报告(验资报告、资产评估报告等)；

14.主管卫生行政部门下达的医疗机构不良执业行为记分通知书或出具的校验期无不良执业记分证明；

15.卫生行政部门规定提交的其他材料.

申报资料填写要求

医院评审总结 第4篇

下面，简单总结一下我市医疗机构管理工作情况。

一、工作基本情况

近年来，我市按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及_、卫生厅的一系列文件要求，严把医疗服务要素准入关口，规范医疗机构审批xxx序，加强医疗机构管理，医疗市场秩序有了明显好转。

（一）制定《医疗机构设置规划》，为医疗机构设置审批提供法律依据。为完善我市卫生服务体系，优化卫生资源配置，提高其效益和效率，不断满足人民群众日益增长的多层次、多样化的医疗卫生服务需求，提高居民的健康水平，建立适应社会主义市场经济体制和卫生事业发展要求的医疗保健体系。我市于20xx年制定了《市医疗机构设置规划》，此规划是我市区域卫生规划的重要组成部分,是全市医疗资源配置和医疗机构设置的重要依据。《规划》的制定为我市医疗资源的合理配置和合理利用、为我市卫生事业的持续、快速、健康发展起到了重要作用。

（二）落实审批责任制，严格医疗机构设置审批。我市医疗机构的设置审批以《市医疗机构设置规划》为重要依据，严格医疗机构设置审批管理，并建立审批责任制，坚持谁审批，谁

把关，谁负责。对医疗机构类别、规模等主要审批事项，实行集体审议。对设置人提交的资料，严把四道关口。一是把好医疗机构设置单位、设置人资格审查关。按照《医疗机构管理条例实施细则》有关要求，核查相关人员的身份证、《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士资格证书》等证件。二是把好相关资信证明审查关。审查设置人提供的资信证明是否具有法律效力，额度是否符合《山东省医疗机构注册资金基本标准（试行）》的规定，投资预算、成本效益分析是否可行等。三是把好医疗机构选址、建筑设计、服务半径关系影响等审查关。重点对选址、建筑设计是否符合卫生学要求，服务半径内与托幼机构、中小学校、其他医疗机构等单位的关系和影响以及污水、污物、粪便处理方案是否合理等。四是把好核定医疗机构类别、规模、命名等审批事项关。医疗机构类别、名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》有关规定。经过严格的材料审核，核发《设置医疗机构批准书》，并向上级卫生行政部门提交《设置医疗机构备案书》，详细报告审核结论、批准事项等，认真做好医疗机构设置审批备案工作。

（三）规范医疗机构登记，落实医疗机构执业登记现场审查制度。卫生局接到各医疗机构执业登记申请后,组织人员按照规定对拟执业登记的医疗机构进行现场审查。审查内容主要包括医疗机构建筑布局、流xxx是否合理，门诊病房等业务用房面积是否能够满足床位及门诊量的服务需求，资金、仪器设备到位情况，规章制度建设、岗位责任制制定情况，卫生技术人员执业资质情况，污水处理、医疗废物处置、医院感染管理、消毒隔离等工作情况。严格按照医疗机构基本标准，对未明确基本标准的专科医院或其他医疗机构，不予批准设置。对诊疗科目进行准确核定，严禁登记一级诊疗科目的医疗机构开展技术复杂、风险大、难度大、配套设备设施条件要求高的医疗服务项目。专科医院科目核准时，只核准与其所属专业相关的诊疗科目。进一步规范医疗机构命名，对难以判断识别名称或不能把握的情况,按要求及时请示上级卫生行政部门。

（四）加强医疗机构监管，依法开展医疗机构校验工作。市卫生局按照医疗机构管理的有关规定，每年组织对我市医疗机构及分支机构、所辖医疗机构进行集中年度校验，不断规范医疗机构的执业行为。在每年的校验工作开始前，均举办医疗机构法律知识暨年度校验知识培训班，学习医疗机构设置基本标准等法律知识，统一校验标准，明确校验工作xxx序，规范校验申请材料的填写。在年度校验工作中，监督员严格按照校验标准和xxx序，重点对医疗机构是否达到《医疗机构基本标准》；悬挂的牌匾是否与审批的名称相符；执业地址与登记地址是否一致；人员资质是否符合要求；是否存在超范围执业及出租承包科室现象；需要变更的事项是否及时办理变更登记；传染病防治和医疗废物的处置情况；有关执业人员消毒隔离和无菌操作知识技能现场考核是否合格等。对不符合医疗机构基本标准和登记事项的予以暂缓校验，暂缓校验期满仍达不到标准的，注销《医疗机构执业许可证》。

20xx年，市卫生局抽调临床和疾控专家与执法人员组成检查组，采取“医院自查、暗访夜查、问卷调查、综合检查、专家评查、反馈核查、整改稽查”为主要内容的医疗机构“七查法”，对全市二级以上医疗机构进行全面检查，对发现存在的问题下达卫生监督意见条次，有力的规范了医疗机构的执业行为。

（五）加强医疗机构档案管理，全面掌握医疗机构信息。本行政区域内设置的所有医疗机构建立起了一套包括设置审批（备案）、执业登记、变更、校验、处罚等内容的完整的医疗机构管理档案。档案管理责任制度落实到人，做到了各种归档资料齐全、系统、准确、及时归档。稳步推进医疗机构信息化管理，按要求使用“医疗机构管理信息系统”,利用电子信息手段进一步加强医疗机构准入管理,实时掌握医疗机构管理动态。

（六）开展医疗机构清理整顿工作，规范医疗机构执业行为。为切实做好医疗机构的管理，按照省卫生厅《转发_关于医疗机构审批管理的若干规定》和《关于修订〈医疗机构管理条例实施细则〉部分附表的通知》的通知》要求，于20xx年底前对辖区内已批准设置的医疗机构进行了一次全面清理整顿，对不规范的设置审批和执业登记给予了纠正或撤销。清理的重点是：医疗机构是否符合《医疗机构设置规划》或《医疗机构基本标准》；类别是否定位准确；名称是否准确、规范；诊疗科目是否按照《诊疗科目名录》核定；执业范围和服务项目是否与医疗机构的类别、规模及所承担的功能和任务相适应；是否存在越权

审批；审批许可档案是否建立和完善等。各级卫生行政部门先组织自查自纠，对不符合标准的医疗机构，提出整改意见和时限，对限期内仍不符合准入规定的要坚决予以注销。各级卫生行政部门加大工作力度，针对各类诊所普遍存在的工作场所、设备设施和人员配置不达标、规章制度不健全、管理不严格、执业不规范的现状，依法清理整顿。全市各级卫生行政部门高度重视医疗机构审批和清理整顿工作，进一步明确了医疗机构设置审批xxx序，建立健全医疗机构登记和档案管理制度，杜绝了越权审批、降低标准审批等违规审批医疗机构的行为。

二、存在的问题和下一步工作打算

近几年来，在上级卫生行政部门和有关单位的指导和帮助下，我市医疗机构管理工作取得了一些成绩，但在具体的工作中也存有问题。一是对民营医院的监管力度还不够。二是部分医疗机构诊疗科目登记和实际开展的项目有出入；三是个别《医疗机构执业许可证》登记注册项目不够规范等等。

下一步，我们将针对存在问题，认真研究对策，采取有力措施，扎实做好医疗机构管理工作。一是要加大对民营医院的监管力度，确保全市医疗质量和医疗安全。在具体工作中，我们要深入研究加强民营医院管理的政策和措施，制定全市民营医院管理办法。二是要按照《规定》要求，进一步加强医政队伍建设，充实人员，强化培训，提高依法行政能力。三是要切实增强依法行政的意识，建立审批责任制，坚持谁审批，谁把关，谁负责。对

主要审批事项要实行集体审议和社会公示制度。对于违反规定，擅自审批医疗机构行为，依据有关法律责任条款进行处理。四是要继续组织对《医疗机构执业许可证》发放情况进行全面检查，认真梳理医疗机构执业登记情况，对不符合《医疗机构基本标准》，违反法定xxx序、有在重大违法事实的医疗机构不予注册，同时对两区发放的《医疗机构执业许可证》严格执行备案制度。五是要探索建立长效机制，加强医政工作和监督执法工作的沟通，定期举办《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规的培训班，对医疗机构、医护人员的注册、变更登记和《医疗广告审查证明》办理情况实行信息资源共享，实行动态管理。

医院评审总结 第5篇

自今年以来，在领导的关心和指导下，在同事的支持和帮助下，本人努力学习、熟悉、开展各项执法工作，履行自身职责，保证了医疗机构监管工作的平稳开展。现将本年度工作情况汇报如下。

一、积极学习，充实自身执法理论水平。为保证能够具备相应的执法能力，以便有效投入到执法工作中，发挥自身作用，在业余时间、工作间隙及办理执法案件过xxx中，积极学习相关法律法规，自觉加强业务知识学习，通过学习行政执法工作目标、职责、执法xxx序等，加深对本职工作的理解。

二、认真执法，坚持知行合一强业务。

作为一名普通干部，我能完全服从领导的工作安排，工作中碰到的问题，工作思路等都能主动向领导汇报和请示，根据领导的安排，分清工作轻重缓急，抓好重点，保证高效有质量地完成每一项工作。具体完成了以下几个方面的工作：

一是认真抓好日常监督检查工作，在现场检查过xxx中，积极履行岗位职责，加强对辖区内药品、化妆品的监管，积极开展对药品使用单位、化妆品的专项整治，进一步强化了辖区内对药品、化妆品的市场监管。在执法过xxx中能坚持原则、依法行政，查处了一批违法违规行为。

二是做好协查、举报投诉登记等文件整理工作。将药品和化妆品的举报投诉、协查档案分门别类，制作四类文件夹及登记表格，详细记录投诉举报的被举报单位、被举报产品、协查函的来函单位、协查的产品等信息，以及举报投诉协查函的收件日期、办理完毕日期等，以便科室日后的统计及查阅；同时接收并整理药化流通处有关不合格药品控制和查处的发函以及医疗机构每月上报的特殊药品、特殊药品使用单位月报表等。

三是及时完成药品不良反应评价工作。定期登陆国家药品不良反应监测系统，及时评价辖区药品生产企业和医疗机构上报的各种类型药品不良反应报告，截止到今年10月，共评价药品不良反应报告212例；为配合天津市药品不良反应监测中心开展药品不良反应报告整体质量评估工作，加强监测系统基层用户信息完善和管理，本人于10月底将20xx年至今所有在药品不良反应系统注册的药品生产企业、医疗机构档案信息进行核对更改，通过逐一打电话向基层用户单位一一核对各基层用户名称、负责人及联系方式。

四是建立医疗机构档案。在科长的要求下，利用今年食品药品安全大检查专项行动要求各医疗机构上报药品自查表的便利，要求各医疗机构同时上交《医疗机构执业许可证》、执业药师证、执业医师证、乡医证等相关资质证明材料复印件，将所有上交材料分类整理，建立了251家医疗机构的详细档案，占辖区总医疗机构数的86%，为今后日常监督管理打下了良好基础。

五是及时录入执法检查信息。本人负责所有药品使用单位、化妆品生产企业、化妆品经营企业的执法信息以及部分案件信息录入，在每次执法检查工作回来后，及时将当日的执法检查记录拍照、上传、录入到天津市行政执法监督平台，截至目前共录入执法信息达160余份，录入执法案件5件。

六是仔细做好案件承办工作。今年来，在领导的悉心指导下，已经可以熟练掌握案件办理xxx序及案件文书书写工作，共承办案件5件，起草6起案件的所有相关文书。

七是及时通报不合格药品。在接受到药化流通处关于对抽验不合格药品进行控制和查处的函之后，通过短信平台及时通知辖区内药品生产企业和医疗机构对不合格药品封存下架或停止使用。截至目前，共接收函件12份，均已及时通知到辖区各单位，累计发送短信16000余条。

三、创新工作形式，多方位加大监管力度。

在今年召开辖区药品使用单位监管会议时，将药品使用单位分为医院、村卫生所、个体诊所和保健站三类，分别单独建立了微信群，通过微信中“面对面建群”功能，让与会人员输入密码同时加入相应群组。在及时有效地发送通知消息的同时，科室执法人员也通过这个平台解答了许多药品使用单位提出的药品管理问题，提高了监管效率，实现了良好的沟通互动，为之后的监管工作提供了极大的便利。

一年来，虽然自己在工作、学习方面取得了一定进步，但和领导的要求仍有很大的距离，仍存在着一些缺点，如学习欠深入，知识不够全面；有时工作标准不够高，要求不够严，只求过得去，不求过得硬，业务钻研不够深入等，今后我要加以克服，使自己在实践中不断成长，成为一各合格的市场监管人。

医院评审总结 第6篇

随着社会与经济的快速发展，卫生事业改革不断深入，医疗体制改革正在全面推进，医疗保险也在不断地发展和完善，医疗服务体系，保障体系及药品供应体系都面临巨大变革。医疗费用不仅关系到人民群众的切身利益，对于医院的生存和发展也同样具有重要意义，合理控制医疗费用，是医院生存和发展的重要环节。

只有始终把群众利益作为医院一切工作的出发点和落脚点，以病人为中心，努力为人民群众提供满意的医疗卫生服务，医院才能得到更好的发展。医生不顾实际病情需要盲目开大处方，大检查显然是丧失了医生基本的职业道德，对于这种现象，卫生行政管理部门是坚决制止的，医院领导也应采取多种有力措施来制止这种现象。20xx年，药剂科在院领导的正确领导以及其他各有关科室的协助配合下，以较高的工作热情和认真负责的态度，顺利完成了全年药剂工作，现将一年来的工作总结如下：

一、工作完成情况

1、截止xx月底，全院共采购药品xx元，比去年同期增加xx%。全年药库共发生药品xxx元，比去年同期增加xx%。在计划药品时做到心中有数，尽量做到既不缺药而又少出现积压过期，从而减少医院损失；在验收药品时，认真核对药品名称，规格含量、生产厂家、数量、产品批号、有效期以及药品包装有无破损，并按规定贮存养护和摆放；在采购过xxx中，严格按药品采购计划，认真核对，并由院领导先审批同意采购，然后分批传真计划，货比三家，最后选择一家质量可靠，价格便宜的供应商报财务科审核购进。全年过期和报损药品xx元，比去年同期减少xx%。

2、一年来，门诊药房调配处方x万多张，由于大家态度好，工作认真，全年调配的处方，没有出现医疗事故。全年门诊药房共发出药品xx元，比去年同期增加xx%，中心药房共发出药品xx元，比去年同期增加xx%。无人为的药品霉烂，变质，过期积压等现象。

3、在工作中，科室同志团结协作，爱岗敬业，发药时认真耐心的交待病人如何使用，使病人感受到满意。发现药少及时写领药计划补充药品，加强处方核对，很少出现差错，药品出入库使用微机管理并打印单据。药剂科每月将近效期药品和积压药品统计，打印并通知到各临床科室。

4、工作之余，科室同志加强药品管理，专业知识及医院规章制度的学习，端正服务态度，树立主人翁意识，爱岗敬业精神，一年来没有出现违法乱纪行为，同时积极报考技术资格考试，现已有x人报名参加药师考试，力争使药剂科成为一个高层次、专业化的药剂队伍。

二、存在的问题

1、缺乏管理经验，工作中存在一些不足，如：药品积压、过期现象。

2、临床科室与药剂科的沟通，协调和配合不是很好。

3、临床医生本着为科室创收而在同类药品中多开贵重药品、新特药和代销药品，从而使积压药品和近效期药品产生过期。

三、20xx年工作计划

1、进一步加强药品管理，坚持处方核对，贵重药品、清点管理，登记制度，加强药品购进、验收、出入库管理。

2、加强供应商资质审查和限制新药的购进。

3、加强药剂科人员的管理，加强与临床科室的沟通、协调和配合，并且尽量减少药品积压过期。

医院评审总结 第7篇

关键词：医院 经济效益 社会效益

在社会主义制度指引下，医院作为公共生活中的健康保障体系，承担了维护国家公民健康的责任，体现在医院的审计工作中，就是社会效益。而在当今的经济环境中，医院不仅要对公民的健康负责，也要为自身的发展负责，以保证医院的药品和医疗器械供给符合民众医疗需求，因此医院的经济效益实现也十分重要。如能在医院经济审计过xxx中分别建立两个审计指标体系，那么就能够区分出医院经济和效益实现的xxx度，有利于医院的发展。

1. 建立医院经济效益与社会效益指标体系的原则

经济效益与社会效益兼顾原则

“医院看病贵”成为目前民众对医院的主要认知，如果医院要达成社会效益，真正发挥医疗的公益性价值，切实履行医院的社会健康维护责任，就必须对医院的“看病费”进行合理的安排，即提高医疗服务质量，降低患者医疗费用；医院要达成社会效益，就必须对医院各种设备进行投资，一旦投资就需要花钱，即使医院有一定的财政补助收入，但不够医院发展所用，因此，在评价医院效益时，必须还注意经济效益的实现。

科学合理性原则

可以用于评价医院经济和社会效益的指标有许多种，不同的评价角度，所选的评价标准也不一样。对于财务审计工作来讲，如果拿医疗服务质量水平作为标准进行评价，对审计工作来说是不现实的，也是不科学的。因此，医院审计工作对医院经济效益和社会效益指标的选择，应该是与审计工作的性质相符合的，即从医院财务统计方面显现。

指标量化可观测原则

医院经济效益与社会效益的指标应该是量化的，可观测的，即指标的选择有基本的起点，有评价效益增长或降低的尺度标准（以某一数值或一定的数值范围为准），这个数值不受审计人员的主观判断的影响，能够客观反映出医院的各项效益状态，能够让医院负责人和民众对医院的经济效益和社会效益形成直接、清晰的印象。

2. 医院经济效益指标体系

医院收入增长指标

医院收入不仅包括医院的各种医疗费用收入，还包括医院的医疗款用于购买医疗器械再获得收入的那一部分。由于医院日常工作由三大部分组成：门诊治病、手术住院治疗和医学科研成果，因此，单纯的收入指标不能现实医院的全部经济效益，则应该从医院资产增长和资产使用方面进行指标建立并加以观察。

医院的总资产增长率是医院收入增长的第一项指标，在审计工作中以每个统计周期的医院总资产比率为标准，即：医院总资产增长率=（本期医院总资产―前一统计周期医院总资产）/本期医院总资产（单位为%）。在审计工作中，就是将每期的医院总资产进行清查，然后再计算。只要这个比率一直是正数，那么就证明医院是不断在增收的。

医院的固定资产增长率能够反映医院的医疗实力增长情况，在审计工作中以每个统计周期的医院固定资产比率为标准，即：医院固定资产增长率=（本期医院固定资产―前一统计周期医院固定资产）/本期医院固定资产（单位为%）。审计工作人员应该将医院的固定资产，即各种医疗设备等进行清点，计算固定资产增长率，只要这个比率一直是正数，医院的医疗设备水平就是不断提高的。

医院支出结余指标

医院除了收入之外，还有支出项目，包括各项管理费用支出、医疗器械设备支出和药品支出等。医院支出主要显示医院流动资产使用的状态，计算医院支出结余，也能够显示医院的经济效益，即：没花掉的钱，就是赚的。

医院管理费用支出结余率能够显示出医院在管理方面的科学性和计划性，在审计工作中以每个统计周期的医院管理费用支出结余比率为标准，即：医院管理费用支出结余率=（前一统计周期医院管理费用支出―本期医院管理费用支出）/本期医院管理费用支出（单位为%）。只要这个比率是正数，就代表医院管理费用一直处于结余的状态，如果医院各项服务质量不变，就证明医院的管理十分科学合理。

医疗器械设备支出是医院支出的重要部分，这部分的支出能够显示出医院的医疗硬件水平提高的xxx度，但并不是说医疗设备支出的越多，医院的医疗水平就越高，这项支出必须与医院的流动资产相符合，并且体现出设备的更新换代情况。具体的计算方式是：医院设备支出结余率=（前一统计周期医院设备支出―本期医院设备支出）/本期医院设备支出（单位为%），结合医院固定资产增长率进行比较。

职工收入增长指标

医院职工结构有基本的三种：医生、护工和医院内外勤职工。医院的职工收入增长能够体现医院的经济效益达成的情况，在医院总资产增长、结余增加的情况下，职工收入有所增长，就显示出医院的整体经济效益的增长，也是医院社会效益实现的一部分。

医院职工收入增长指标以职工平均收入增长率为准，职工收入增长率=（本统计周期职工收入―前一统计周期职工收入）/本统计周期职工收入（单位为%）。即使有些医院职工收入是固定的，但仍能够从医生和护工的个人绩效工资增长方面看出医院职工收入增长的情况。

3. 医院社会效益指标体系

医院以为民众提供健康保障为经营的最终目的，社会效益体现在病人对医疗的评价上。很多人都认为医院看病难，主要是由于医院看病花销大引起的。那么，医院收费水平就能够体现出病人医疗费花销的状况，在审计工作中，社会效益应该以医院各项收费水平为指标。

门诊收费水平

门诊收费包括门诊医疗药品费和门诊挂号费两方面。计算医院门诊收费水平的方法有两种，第一种是本院门诊收费收入增长率，即（本统计周期医院门诊收入―前一统计周期医院门诊收入）/本统计周期医院门诊收入，如果这个比率一直保持正数，就证明医院接受的门诊病人没有减少，即民众收入能够负担起医院门诊的收费；第二种是本院门诊收费水平与地区医院平均门诊收费水平的比较，如果本院门诊收费的医疗药品费和挂号费与地区平均收费相差无几，那么本院门诊收费水平就是正常的。

住院收费水平

住院收费包括病床医药费和出院病人医药费两方面。医院住院收费水平和门诊收费水平的计算方式相仿，但是，在计算过xxx中需要加入医院支出结余进行具体的比较。如果住院收费增长率和出院病人医药费增长率之和小于医院支出结余率，就证明医院为民众提供的医疗设备和住院服务比民众的花销小，也就说明，医院并没有以盘剥民众住院费用为主要经营目标，而是切实履行了医院的社会责任。

民众就医的药费花销水平

民众就医的药费花销和前两项收费水平的计算方式基本相同。医院的药费收入与医院流动资产收入相关，因为医院的流动资产大多数是用于药品流通方面的。如果医院药费收入率比医院的流动资产增长率高，则证明医院的流动资产中有较多的财力用于为民众提供药品，体现了医院经营的公益性。

4. 结语

综上所述，医院经济效益和社会效益是医院履行社会责任的评价标准，在建立经济效益和社会效益指标评价体系时，应注意经济与社会效益并重的原则，并选择科学、客观、可观测的指标进行评价。医院的经济效益指标体系由医院收入和支出的比率构成。社会效益指标体系则体现在医院收费水平上面。通过医院经济效益和社会效益指标体系的建立，可以从医院审计工作方面对医院的发展情况进行有效的评价。

参考文献：

[1]xxx双.评价医院经济效益与社会效益的指标体系[J].中国卫生经济，1986（11）：89-90.

[2]xxx 蓓.管理信息是提高医院经济效益与社会效益的重要因素[J].中国卫生经济，1996（04）：84-85.

[3]于 爽.医院综合评价指标体系的建立于评价方法的研究[D].第四军医大学博士学位论文，1994年6月：12-16.

医院评审总结 第8篇

随着医疗事业的不断发展,医院遭遇的内部与外部风险也是无可避免的,这时医院必须发挥风险导向审计在医院内部控制的作用,对医院内部进行自我监督、自我约束,使风险导向审计在医院内部发挥应有的作用。笔者在本文着重介绍了风险导向审计与医院内部控制的关系及风险导向审计在医院内部控制中的应用。

一、风险导向审计与医院内部控制的关系

风险导向审计是医院内部控制的重要组成部分,风险导向审计是对内部控制的再控制。医院虽然可以通过专业人士的评价、外部行政管理部门的监督检查、外聘中介机构等进行监督检查,但要想对日常事务进行全方位多层次的检查,只有内部审计可以做到。风险导向审计对医院内部控制系统的充分性、有效性发挥着重要作用,内部审计及时根据实际情况的变化而进行医院各部门的调整,为内部机制的有序运行提供保障。同样,内部控制搞好了,对于审计工作的顺利开展也有很大帮助:一方面可以提高审计效率,为审计制定合理的xxx序,另一方面也有助于确定审计的方法与范围,为审计提供依据,最后对于审计的质量也有了保证。

二、风险导向审计在医院内部控制中的应用

依据国家审计协会的《内部审计实务标准》,风险导向审计主要应用在编制审计计划时、确定审计范围时、编制审计方案时、实施审计过xxx中、编制审计报告时等,从风险导向审计与内部控制的关系来看,可以得出结论,医院风险导向审计离不开医院内部控制,采用风险导向审计办法,必须建立在对医院的风险管理与内部控制有一定了解的基础上,只有了解了这些基本情况,才能对内部控制实现再控制,合理配置审计资源,提高审计效率。

1.了解单位基本情况,进行应用思路的部署

进行风险导向审计的应用,必须要了解应用单位的基本情况,对于风险导向审计在医院内部控制中应用进行分析,必须要了解医院年总收入情况、固定资产、拥有病床数、相关背景、工作人员方面全方位的内容,然后进行运用思路的部署。为了实施风险导向审计,首先必须要对医院内部进行风险监测、分析、与预警,提高医院整体的风险防范意识,其次需建立健全医院内部控制制度,降低控制风险。通过对医院风险的分析与内部控制的评估,最后按风险的高低制定审计方案,开展审计工作。由审计风险模式可以看出,审计风险与重大错报风险和检查风险相关,其中重大错报风险很大层面上与医院的风险管理体制不严格、风险监测不严密相关。因此,应用风险导向审计的第一步便是完善风险管理体系。

2.建立与完善医院风险管理体系

医疗体制的改革,医疗卫生事业的迅速发展,使医院面临的风险越来越多且越来越大,建立与完善医院风险管理体系已经势在必行,为了促进医院管理体制的发展,根据相关文献与实践经验提出计划与控制系统应用于风险管理体系,如何实现计划与控制系统是需要深思的一个问题,我们必须要从组织保证、工作重点、具体措施三方面入手。在组织保证方面,需要明确的是要想实现计划与控制目标,必须要建立相应的机构来实现,这时,计划控制委员会的成立是必要的,其工作的内容是先制定医院的战略部署与总体的工作计划,再对工作的总体进xxx进行控制,最后对计划的内容进行评价,来决定计划与控制管理中的问题。

依据其它企事业单位的实践与研究及相关研究资料表明,该部门的工作内容含有拟定实施计划与各项草案,审查设定的计划在医院风险管理以及内部控制中的运用情况,并对运用过xxx进行监督,对于在此过xxx中出现的问题给出评估,并给出相应的解决措施,对医院的内外部环境进行综合分析,对于潜在风险要进行日常管理。

医院要把全面风险管理的思想贯穿于计划与控制的整个过xxx,把此作为计划与控制管理工作的重点,以此为思路进行医院内部计划控制与管理,有助于计划实施的有步骤、有条理,从而实现医院的发展目标。

3.完善的系统控制降低风险

为完善医院的内部控制系统,实现风险导向在医院内部控制中的应用,要在以下几个方面进行相关研究。要点之一便是要通过监察审计室来进行内部控制的评价与估测,监察室有了对内部控制方案的基本了解后,明确各科室在内部控制中的职责,了解风险导向审计部门在对内部控制进行监督与评价时的责任与义务。依据相关文献与国家颁布的法律政策,实现评估与审计内部控制而采取的措施和政策有以下几项:审查医院的内部控制制度是否符合国家规定的有关法规以及企业制订规章制度、办法、xxx序等;审计医院内部控制系统是否具有真实性完整性、系统性全面性等特点。

要点之二便是排查风险,完善医院内部控制制度,这一点要求各部门对自己部门内部的各个xxx序所存在的风险进行一一排查与估算,对风险划分相应的等级,按照等级制定相应的应对与填补漏洞 措施,完善内部控制,通过对风险点的排查,有效地降低风险的发生概率,对于风险导向审计在内部控制中的应用提供有效指导作用。

通过前两个要点对内部控制系统的完善可以有效地降低风险发生的可能性,要点三和四是对一和二的补充与拓展,要点三是开展内部风险评价试点,对内部风险进行量化评价,依据各风险点的影响与后果,划分风险等级,依据风险等级划分审计资源,节省人力、物力、财力,在有效的分配资源中降低了内部控制的风险等级。

要点四是制定和完善内部控制方法,内部控制的重要组成部分之一就是要对内部控制系统进行监督评价,因此,必须要形成有效的监督与评价体系,对医院内部各部门的风险等级进行明确划分,明确评价内容。具体评价内容包括内部控制环境、风险评估、制度建设、岗位设置与管理、权限控制、计划管理、计算机信息系统控制、应急机制等,把等级与内容相结合。

医院评审总结 第9篇

关健词：医院内部审计；审计职能

所谓职能，是具体事物在特定环境之中具有的特殊功能，职能是事物为了满足客观环境需求所表现出来的外在能力。内部审计职能，是内部审计的基本功能，并通过功能反应审计的根本本职。而内部审计的目标变化也会引起具体职能的变化，总之，内部审计职能是为内部审计的目标实现而服务的。

国际内部审计师协会（IIA）的前身是成立于1941年的美国内部审计师协会，IIA虽然是一个非官方组织，但却在成立以来凭借其科学性与权威性，逐渐成为世界范围内公认的先导组织。IIA在不同时期对内部审计做出了不同的定义与总结，深刻反映了内部审计职能的演进与变化。在IIA的定义中，政治因素、社会因素、法律因素、文化因素等都对内部审计职能的演进起着重要的影响和作用，可以说离开了这些环境因素，现代内部审计职能也就不能成立了。在IIA前六个版本的定义演变中，内部审计的基本职能主要是检查职能、评价职能、控制职能。IIA在2001年对内部审计的定义是：“内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，其目的在于为组织增加价值和改善组织的运营，它通过系统化和规范化的方法，评价和改进风险管理，控制和治理过xxx的效果，帮助组织实现其目标。”笔者根据此定义和自身的工作实践理解的医院内部审计职能有监督职能、评价职能和服务职能。

一、内部审计监督职能

所谓医院的内部审计职能，是指医院内部审计机构按照相关法律法规的规定，对被审计部门和财务收支情况以及其他经济活动进行的检测和监督。

通过医院内部审计职能的履行，实现对违法违规、经济犯罪、损失浪费、奢侈铺张等各种不良行为的揭露，从而实现对医院体制的健全、制度的完善和管理漏洞的填补，从而确保医院各项经济活动及运作的良好运行，推动整个医院的全面协调与科学可持续发展。

内部审计监督能够对医院经营活动及各项经济风险进行及时预警，防止经济活动健康秩序遭到破坏，杜绝隐形风险，降低违法违规行为发生的几率，大大降低医院遭受实际损失的可能性。与此同时，能够对所发现的重大违规违纪问题进行后续跟进，实现管理活动中各个薄弱环节的预防与加强，并通过工作开展寻找问题和提出问题解决建议，维护各项管理制度的切实落实，维护医院及群众的根本利益。

二、评价职能

医院内部审计评价职能，是指对医院内部控制和经济行为的评价。医院内部控制评价主要是内部控制的健全性和有效性两个方面，应当包括内部环境、风险评估、控制活动、信息交互与内部约束，并在建立健全的医院治理结构的同时，强化医院内部控制风险评估机制建设，强化对医院内部风险及外部风险形成因素的辨别与应对。医院的经济行为评价包括医院的发展计划、预算、决算、采购以及各职能部门受托经济责任履行情况。医院未来决策的可行性、科学性评价。

现代医院发展要求内部审计不仅要关注合规性、合法性，更要关注合理性、效益性。审计目标从查错纠弊向测试、分析、确认、揭示及防范关健经营风险转变，对医院内部控制和风险进行评价、评估，并依据评价结果，提出有效性的建议。

三、服务职能

医院内部审计的服务职能，是指顺应医院发展的实际需要，以医院中心工作为核心强化审计，实现对医院发展大局的促进和服务，维护医院各项经济和管理的有序与安全，实现自身在医院中改革推动与发展促进的实际作用。防患于未然，千方百计地为医院发展保驾护航，为被审计部门出谋划策。内部审计通过履行监督职责，服务于医院发展和建设。

通过对医院可能引发的内部和外部因素，如国家政策、社会经济、医疗市场、自然环境等外部环境的不确定性，而带来的经营目标、经营行为、竞争策略等风险评估，帮助医院决策层提升对抗各种风险的能力。

四、监督职能、评价职能、服务职能三者关系

医院内部审计的监督职能。所谓医院的内部审计监督职能，主要发挥的是其在医院内部审计及法律法规遵行方面的监督导向作用。医院内部审计监督职能履行的目的在于防止医院管理中的错误与弊端，防止医院资产遭到损失与破坏。医院内部审计监督职能具有真实性、经济性及合规性三方面特点。

医院内部审计评价职能应建立在监督职能有效履行的基础之上，并对监督职能的履行做出积极辅助。然而，当前我国医院内部审计的评价职能在很多时候未能得到地位强化与定位确立，在实际工作中也未能受到足够重视，因此导致其职能履行的作用大打折扣，甚至被过分忽视。医院内部审计评价职能的被忽视，直接导致其在医院发展决策制定、经营方针制定、管理机制创建和风险防控等诸多方面的作用被削弱，工作缺乏独立性与权威性，最终无法发挥自身作用促进医院经济效益提升以及市场竞争力增强。

医院内部审计服务职能也具有其特殊作用，但当前医院内部审计活动中对服务职能也存在着不少轻视。如果过分强调监督而忽视服务，则会直接削弱其服务和影响，这样不仅会影响到服务职能履行，同时也会反作用于监督职能，造成监督的僵化、死板，从而让两者都受到制约和抑制。而且，服务职能是内部审计在未来发展中的重要职能，加之医院是属于我国政府在社会公共服务职能履行中的重要机构，所以医院的一切管理都应顺应这一要求，应强化服务意识和相关工作。

监督职能的履行是内部审计人员在监督过xxx中通过合法性、合规性的检查而体现出来的，任何管理都离不开对管理行为及结果的评价，内部审计评价职能的履行能够帮助医院内部审计队伍进一步明确医院各项发展决策、经营管理理念以及内部控制基本情况，能够通过评价发现医院本身的不足以及内部审计工作开展过xxx中的失误和不足，从而及时的发现问题并提出意见和建议，为医院经济发展提供服务。

监督职能的履行是内部审计人员在监督过xxx中通过合法性、合规性的检查而体现出来的，评价职能的履行帮助内部审计人员对医院的决策、经营管理、内部控制制度等方面的缺陷和不足有了充分的了解，从而可以有针对性地提出意见和建议，为医院经济发展提供服务。

监督职能是医院内部审计的基本职能，是内部审计的基础，评价职能是在监督职能履行的基础上进行的，同时又为内部审计履行服务职能提供了基础。

五、影响内部审计职能发挥的因素：

一是需要实现医院内部管理结构以及内部审计运作体系的建立与完善，从而给予医院内部审计工作高度的独立性、严肃性与权威性。此外，内部审计体系建设也是一个相对的长远规划，与相关部门协调合作完成。

二是需要切实强化医院内部管理队伍建设，人员是管理工作顺利开展的基础与保障。在具体工作中，应重视人员任用、在职培训教育、岗位合理化分配以及绩效考核等多方面的加强。

医院评审总结 第10篇

时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。回首这走过的一年，很荣幸能与各位五洲的同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。一年以来我心中的感受便是很幸运能成为一名五洲人，很幸运能加入五洲这个大家庭。在我来到五洲工作的这一年里面，感动一直是我体会到的主旋律。

感谢团队给我的成长空间：

一直以来我都知道：

个人认为：

感谢朋友们的互相帮助与进步：到五洲不到一年的时间，我认识了一大批的新朋友，也送走了几位“老”朋友。见证了同事之间的互帮互助与协同进步，也感受到了大家想要共同做好工作的决心与信心。在五洲，大家都是互相帮助、互相进步的，很少见到职场上的勾心斗角。大家可以互相探讨推广方式，也会互相分享开心与烦恼，我们不只是同事，还是生活中的好朋友。我们能共同完成任务，也能互相分享生活中的快乐与烦恼。这些都充实了我的生活，让刚从外地回来的我更加的有归属感。

医院评审总结 第11篇

关键词 医嘱前置审核; 实践; 效果评价; 合理用药

伴随我国医药卫生体制改革的不断推进，以促进临床合理用药、保障患者用药安全为目标的药学技术服务成为医院药学的发展方向。2018 年 6 月，国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室和_后勤保障部办公厅联合《医疗机构处方审核规范》( 国卫办医发〔2018〕14 号) ［1］， 明确要求药学专业技术人员应当对医师在诊疗活动中为患者 开具的处方或医嘱进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出 是否同意调配发药的决定，审核处方工作要在患者缴费之前 开展和干预，即要求处方前置审核。清华大学附属垂xxx柳医院( 以下简称“该院”) 于 2018 年 9 月起开始实施住院医嘱的前置审核工作，运用合理用xxx支持系统结合药师人工审 核模式，在住院医嘱单生成前实时完成医嘱的合法性、规范性 和适宜性审核，临床药师借助合理用xxx支持系统，实现对全部住院医嘱的实时审核。合理用xxx支持系统是临床决策支持系统( clinical decision support system，CDSS) 的重要组成部分，是实现医嘱前置审核的重要信息辅助工具［2-3］。该软件 采用内置药品说明书、常用临床诊疗指南和药事管理法规等 专业资料的药学核心智库为基础的知识库系统，结合实验室 检查指标等信息抓取，实现个体化给药方案合理性判定。该 院药剂科借助 HIMSS 6 级创建，推进临床药学工作信息化，探索实践基于合理用xxx支持系统的医嘱前置审核模式，为 医疗机构促进合理用药、探讨药师服务模式转型和开展处方 前置相关工作提供经验参考。

1 资料与方法

1. 1 资料来源

400 份，作为工作模式实施前、实施后对比研究资料。

1. 2 方 法

1. 2. 1 医嘱前置审核工作模式: 医嘱前置审核工作模式如下。

( 1) 建立处方( 医嘱) 审核中心( 以下简称“审方中心”) 。该院建立审方中心，审方中心设立核心组、调剂药师组和专家 组，中心架构见图 1。核心组成员包括中心临床药师、信息药师和联络人，由负责人协调审方中心总体工作，包括人员排 班; 临床药师承担医嘱前置审核工作、审方规则的建立和完善以及调剂药师审方技能培训; 信息药师负责软件审方规则维护、数据管理等信息技术工作; 联络人负责与临床科室、信息中心的业务沟通和问题反馈。同时设立调剂药师组，负责门 急诊处方前置审核工作，与核心组形成问题反馈和培训指导 的协作关系。该中心设置处方审核技术指导专家组，由医院 药物治疗与药事管理委员会处方点评工作组专家兼任，涵盖 临床医学各专业及医保、院感、检验等多学科，在专家组指导 下，不断指导完善合理用药评估标准及审核规则知识库建设， 实现对住院医嘱的前置审核。

( 2) 合理用xxx支持系统软件的应用。该院医嘱前置

审核通过运用合理用xxx支持系统结合人工审核模式而实 现，合理用xxx支持系统采用浏览器/ 服务器与客户/ 服务器混合架构，编xxx采用 JAVA 语言，与医院信息管理系统( HIS) 、实验室信息管理系统( LIS) 、电子病历系统和移动护理系统等采用松耦合方式联接，通过服务器访问 Web 服务器及其相连的后台数据库 实现数据的实时传递和信息抓取 。

该软件建立在合理用药审核规则知识库基础上，内置药品说明书及常用临床诊疗指南、法规与规范等专业资料的药学核心智库，结合该院个体化审核规则，涵盖处方点评、药事管理和医保管理等; 审核项目参照《北京市医疗机构处方专项点评指南( 试行) 》，包括医嘱的规范性和适宜性审核，其中，医嘱的规范性审核包括临床诊断是否完整、特殊管理药品是否按管理制度开具、抗菌药物是否按《抗菌药物临床应用指导原则》 开具; 医嘱的适宜性审核包括用药适应证与临床诊断相符性、遴选药品适宜性、用法及用量适宜性、是否重复用药、是否存在配伍禁忌或药物不良相互作用、用药疗xxx适宜性等。该系统结合实验室检查指标、药物过敏史进行综合分析，合理用药审核规则知识库在处方审核技术专家组指导下建立并完善， 实现个体化给药方案合理性的准确判定。

( 3) 医嘱前置审核工作流xxx。医嘱前置审核是该院开展

药品闭环管理模式的重要组成部分，体现在住院用药闭环中， 其工作流xxx见图 2。医师开具医嘱，护士核对后提交。依据药学核心智库，合理用xxx支持系统在 0. 2 s 内对医嘱合理性进行全方位预判，针对上述审核项目进行合理性审核，实现医嘱的自动化实时审核、安全用药风险提示。审核通过的合理医嘱会直接生成领药单，转至病房药房; 如果审核不通过，医师会根据系统提示主动修改医嘱问题，如医师拒绝主动修改，

系统则会将医嘱信息实时发送至在线审核药师，由审方药师对 医嘱进行人工审核，审核及修改建议通过系统在线互动方式发 送给医师，此过xxx在 1 min 内完成，医师可修改用药问题或双签字确认。上述流xxx通过后，医嘱转至病房药房，药师再次对 医嘱进行人工审核，如无问题，即可进行药品调剂及病区配送; 如有问题，即刻与医师进行线下沟通。前置审核工作模式可帮 助临床在生成领药单之前修正用药问题，结合发药前复核，全 流xxx防范医嘱用药问题的发生。

. 2 效果评价: ( 1) 住院患者用药医嘱审核率。分别计算该院医嘱前置审核工作模式实施前( 2018 年 1—8 月) 、实施后( 2019 年 1—8 月) 住院患者用药医嘱审核率，住院患者用药医嘱审核率( %) = ( 经药师审核的住院患者用药医嘱数/ 同期住院患者总用药医嘱数) ×100%，对比分析工作模式实施前后该数据的变化情况。( 2) 医嘱不合理用药问题。采用等距随机抽样法，将该院医嘱前置审核工作模式实施前( 2018 年 1— 8 月) 、实施后( 2019 年 1—8 月) 所有住院病历按入院时间顺序进行编号并等距离抽取，平均每月抽取病历 50 份，共抽取800 份，由临床药师依据评价标准对所抽取病历进行用药合理性评价，并将医嘱不合理问题进行分类统计，对比分析工作模 式实施前后各类医嘱不合理用药问题数、问题发生率的变化情 况。其中，问题发生率即每百条用药医嘱存在的问题数，问题 发生率( %) = ( 不合理用药问题数/ 同期抽取病历的用药医嘱条目数) ×100%。

1. 2. 3 评价标准: 在该院处方点评专家组指导下，参考《_药典·临床用药须知》( 2015 年版) 、《国家基本药物处方集》( 2018 年版) 、《xxx尔药物大典》( 原著第 37 版) 、《北京市医疗机构处方专项点评指南( 试行) 》以及药品说明书等资料，制定医嘱用药合理性评价标准，对所抽取的病历 进行回顾性医嘱点评。

统计学方法

使用 spss 22. 0 统计学软件进行数据统计分析，计数资料采用卡方检验，P＜0. 05 为差异有统计学意义。

2结果

医嘱前置审核工作模式对住院患者用药医嘱审核率的影响

该院医嘱前置审核工作模式实施前、实施后住院患者总用药医嘱数分别为 45. 35 万、51. 14 万张，经审核的住院患者用药医嘱数分别为 20. 45 万、51. 14 万张，见表 1。经对比分析， 与实施前比较，该院医嘱前置审核工作模式实施后经审核的住院患者用药医嘱单显著增加，住院患者用药医嘱审核率由45. 09%升至 100%，差异有统计学意义( P＜0. 05) 。

医嘱前置审核工作模式对临床合理用药的改进效果

对该院医嘱前置审核工作模式实施前( 2018 年 1—8 月) 、实施后( 2019 年 1—8 月) 各抽取的 400 份病历进行回顾性医嘱点评，所抽取病历中的用药医嘱条目数分别为 12 759、13 343 条，经对比分析，与实施前比较，该院医嘱前置审核工作模式实施后各类型不合理用药问题数均显著降低，不合理用药 问题发生率由 4. 13% 降至 1. 42%，差异具有统计学意义 ( P＜0. 05) ，见表 2。

3讨论

信息化与人工技术相结合，使医嘱审核更高效

目前，国内医院多采用传统医嘱审核方式，药师在临床开 具用药医嘱单后审核，由于住院患者用药方案复杂，所需各项 实验室检查指标、药物过敏史和既往用药史等信息量大，药师 在药品调剂的短暂时间内难以对医嘱进行合理性审核，可能导 致不少存在不合理用药甚至用药错误的医嘱被忽略［6-7］; 另外，药师审核发现医嘱用药问题时，需要线下通过电话联系医 师提出修改建议，通常由于无法及时联系到医师而导致工作流 xxx停止，造成患者用药延误［8］。

在前置医嘱审核模式实施前，该院采用传统医嘱审核模式，住院患者用药医嘱审核率较低，一部分依靠临床药师人工完成，由临床药师负责本专业重点患者的医嘱审核，临床药师需要与医师共同制定用药医嘱，审核效率低，仅有少数用药医嘱可实现前置审核; 另一部分由调剂药师在发药前进行审核， 仅限于部分口服用药医嘱，该院注射剂医嘱采用汇总方式，给审核带来不便。本研究结果表明，传统方式下住院患者用药医嘱审核率仅为 45. 1%。伴随医院信息化的快速发展，借助该院HIMSS 6 级评审及药品闭环管理模式的建立，利用合理用xxx支持系统，实现全部用药医嘱的系统实时审核，结合人工审核，临床药师可集中处理问题医嘱，实时提供修改建议，使药师的工作更有针对性，审核效率明显提升。前置医嘱审核模式实施后，该院用药医嘱审核率达到 100% 覆盖，充分保障了住院患者的用药安全。

3. 2 借助合理用xxx支持系统的医嘱前置审核工作，促进临床合理用药

该院通过合理用xxx支持系统与 HIS、LIS、电子病历系统及移动护理系统等集成联接，该模式可实现信息互联互通， 为推进信息化药品闭环管理提供重要的技术支持［9-10］。该院医嘱前置审核工作流xxx与目前国内开展此项工作的医院相类似［11-12］，医师在开具医嘱时，系统可给予用药提示、问题警告和过xxx控制等决策支持，有效实现智能化的反馈控制，辅助药师完成医嘱前置审核，借助信息系统联合人脑的协作模式，完成以合理用药知识库为基础的系统快速实时审核、合理用药提示和问题互动干预等决策支持措施，在医嘱单打印前完成合理性审核。本研究结果表明，管理模式实施后，所有类型的不合理处方问题均显著减少，典型问题如用法及用量不适宜、存在不良药物相互作用分别由实施前的 104、115 条降至 28、34 条， 总问题发生率由实施前的 4. 13% 降至 1. 42%，借助合理用xxx支持系统的医嘱前置审核工作对临床合理用药的改进效果显著。另一方面，合理用xxx支持系统使问题医嘱修正流xxx简化，传统的医嘱修改多在医嘱单生成之后进行，药师需要线下联系医师修改医嘱，完成医嘱取消、退药和重新开具等繁冗手续; 新模式下，在医嘱生成前完成审核，提升了临床工作效率，对于改善医疗服务具有重要作用。

3. 3 知识库的建立和完善，是合理用xxx支持系统的重要基础

知识库是合理用xxx支持系统的重要组成部分，其建立和完善需要经过反复测试、分阶段进行，是前置医嘱审核工作的重点和难点［13-15］。合理用xxx支持系统初始知识库需要在应用前反复测试，实践经验表明，应用前首先需要通过线下测试，回顾性审核一定数量的相同医嘱，一组通过系统审核，另一组由临床药师在专家组指导下人工审核，通过审核结果对比，发现系统审核的假阴性和假阳性问题，从而调整知识库审核规则，多次测试，尽可能降低系统误判率。例如，测试中发现患者有青霉素过敏史，当临床医师开具 β-内酰胺类抗菌药物时未给予药物过敏风险提示; 测试中还发现存在临时医嘱与长期医嘱无法进行独立评估的问题，通过测试后统一修改，及时修正了上述问题。另外，系统上线前需要进行局部范围的分阶段试运行，遴选试运行科室，及时更新完善知识库规则，规则调整必须经过专家组审核通过，这与国内相关研究相似［16-18］。 系统正式运行后，需要通过实时监测和阶段性分析等方式，使审核规则知识库更加精准化、个体化。

3. 4 医嘱审核团队协作的重要性

该院审方中心设立核心组、调剂药师组和专家组，各组成员密切合作，各负其责，形成互帮互联的协作团队。国内也有相关研究结果表明，处方或医嘱的前置审核工作需要团队分工明确及多学科协作［19-20］。专家组是审方团队的运行中枢，为团队提供技术支持，制定和完善工作标准和技术规范; 核心组是审方团队的中坚力量，临床药师承担审方规则的测试和完善，承担医嘱前置审核的主要工作，同时，培训指导调剂药师组参与处方前置审核工作; 信息药师是掌握药学知识和计算机技能的多学科人才，负责软件维护、审方规则录入以及数据管理等信息技术工作; 联络人是审方中心与临床科室、信息中心交流的纽带，负责临床审方相关疑问咨询、问题收集和信息反馈， 使团队工作更有效率; 调剂药师组承担处方前置审核工作，同时通过收集调剂工作中发现的疑义处方、用药差错问题，整理反馈给临床药师，协助完善审方规则，从而与核心组形成问题反馈和培训指导的协作关系。例如，调剂药师在发药前处方审核时发现氯化钾注射液溶剂使用不足，钾离子水平＞ 3. 4 g / L， 及时将问题反馈给核心组临床药师，临床药师对审方规则进行补充完善，修正了规则错误。处方审核团队密切协作，运用闭环管理模式，使医嘱前置审核工作更加准确高效，同时也在工作实践中提高了药师团队整体业务技能。

3. 5 信息化医嘱审核工作中需要关注的问题

信息化医嘱审核提升了药师工作效率，但也应充分关注存 在的问题，重视临床反馈意见，以促进持续改进。在该模式运 行初期，系统对一些潜在风险低、缺乏临床意义的用药问题 ( 如某些临床意义尚不明确的药物相互作用) 频繁给予弹窗警告，提示医师是否修改医嘱，医师通常选择不修改，然后提交药 师审核，这一问题在一定xxx度上影响了医嘱开具的顺畅性，也 会造成医师的警示疲劳，对问题提示的关注度降低，对工作模 式的认可和信任xxx度降低，反而容易忽视重要的问题提示，同 时也增加了药师在线审核工作量。对此，该院在医嘱前置审核 工作实施过xxx中探索改进措施，在处方审核专家组指导下，对 审核规则知识库进行优化，对用药问题的严重xxx度和潜在风险 进行分级，在系统预判和问题提示中显示问题风险级别，并采 取分级干预: 对于严重问题，采用系统拦截结合药师在线审核方式; 对于一般问题，采用以信息提示为主，结合药师在线审核; 而对于一些潜在风险低、临床意义不明确的用药问题，经专家组评估后不作提示。以上措施使系统流畅性得到改善，有助 于临床对该工作模式的接受和信赖。

总之，借助合理用xxx支持系统的医嘱前置审核工作模 式，充分利用信息化资源，扬长避短，持续改进，可有效发挥药 师的专业作用，提升药师的工作效率，促进临床合理用药，保障 患者用药安全，是医改新形势下实现药师服务模式转型的重要 途径之一。

参考文献

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医院评审总结 第12篇

关键词：等级医院评审；

为进一步提高医疗行业整体服务水平，秘极稳妥地推进公书医院改革，_于2011年出台了《三级综合医院评审标准（2011年版）》。于2012年正式启动了新一轮的等级医院评审丁作[1]。较等级医院评审是以_医院医疗质量、安全管理和持续改进_为评审的核心内容，是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，它全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系。通过医院等级评审， 乳甲外科不断自查、补漏、提升、强化，推动了整体医疗及护理工作水平的全面提升。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。

1迎接等级医院评审工作的具体实践

为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度作出相对完善的工作流xxx及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

三甲评审虽然给每个护士增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，可谓_味苦效大_。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升我科在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

①《标准》在制定时突出以患者需求为导向，更加关注患者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；加强我科绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流xxx，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理等，把_以患者为中心_的理念真正落实到医院服务的各个细节中。②在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，《标准》则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。③_优质护理服务落实到位_、_实施‘以患者为中心’的整体护理，为患者提供适宜的护理服务是护理方面的核心条款，需要我们每一位护士将优质护理服务贯穿在每一分一秒的工作中。责任制整体护理的中心思想主要体现_以人为本_的服务理念，根据护士的能力、职称、工作经历和学历。通过综合评价和考核，将责任护士分成4个层级，层级高的护十负责危重患者护理，层级低的护士负责病情较轻患者的护理。责任护士为患者提供全方位护理工作，使患者得到全xxx、全面、连续性的护理服务。

护理质量评审作为医院评审的重要组成部分，随着医学科学的发展及护理内涵的延伸，护理质量评价视野也越来越广阔[2]。新的标准要求质量改进效果要用事实和数据沧证，数据至少积累3～6个，才能说明持续改进是有效和稳定的。我科结合新的评审标准，确定护理质量标准和实施治疗方案，狠抓工作质量和岗位职责的落实，在分析改进的基础上，强化追踪验证和评价，确保各项措施的持续改进。

2体会

新的医院评审打破以往以任务为导向的分组检查模式。而是采用横纵交集、条块结合的方式，每位评审员从一踏人医院开始即进行观察。随机进人科室，随机访谈各类人员，仔细寻找线索，对于发现的，题或现象将采用追踪榆奁法一追到底。透过这些特点可以看出，医院管理者若存在侥幸心理、希望突击过关以及片面追求文字材料完善等在此次评审中是完全行不通的。因此，我们护理人员应转变以往对检查的看法与认识，强调科室的系统性和前瞻性，以迎接评审为契机，加强医院日常工作与管理，形成常态机制，稳步推进护理质量的持续改进与提升。

等级医院的评审不是医院发展的终点，而是一个全新的起点，目的是为促进医院健康、协调、可持续发展。新一轮的医院评审工作更加注重内涵建设，淡化了硬件，减少了形式，尤为强调全员参与和长效机制，是对医院工作的一次全面考核和检验。评审标准绝大部分只是提供了行动的框架和方向，而把建立质量目标和指标的空间留给医院。

参考文献：

医院评审总结 第13篇

关键词：医德医风 考评 建立

医德医风考评体系对于传染病医院而言，是规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、树立行业新风，构建和谐医患关系的有效途径和制约机制。尤其是《三级传染病医院评审标准与评审细则》等文件的相继出台，为力求达到“三级”标准的传染病医院提出了更高的要求，在医德医风管理方面，不仅要求传染病医院有相应的医德医风考评机制，更要有“考评方案和量化标准”，要“建立医德医风档案”，“医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩”。这使得努力晋升“三级”的传染病医院都要重新认识各自的医德医风管理工作，重新审视与梳理各自的医德医风考评体系，我院也不例外。

在重新建立医德医风考评体系的过xxx中，我院通过结合医院的绩效考核体系，制定了《医德医风考评方案（试行）》，建立了专门的《医德医风奖惩制度》，初步建立健全了医德医风考评体系，现将建立过xxx的心得总结如下：

1 高度重视，加强领导，成立院、科两级管理组织

我院领导班子高度重视医德医风工作，建立了医德医风考评体系，并为此成立了院、科两级的管理机构。院级医德医风管理机构即领导小组指导全院医德医风工作，负责全院在职职工的医德医风考核工作，兼任医德医风评审委员会（以下简称评审委员会），对全院医德医风年度考评工作中的“医院评价”结果进行评定；科级管理机构是医院内部科室成立的科室考评小组，负责科室日常医德医风工作和年度考评中的“科室评价”工作。

医院同时设立了管理办公室作为日常的执行机构，负责全院医德医风工作的协调与执行及日常检查工作。

2 纳入绩效考核体系，与晋级聘用等挂钩，使医德医风的考评更有力度

我院制定了《大连市第六人民医院医德医风考评方案（试行）》，结合《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》（卫办发〔2007〕296号）、《_加强行业作风建设八项纪律》、《大连市卫生系统关于加强行风建设的八项规定》、《辽宁省卫生系统“诚信服务杯”竞赛活动考评验收标准》及_《三级传染病医院评审标准》等文件，充分听取了职工的意见，制定了《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》，这一标准与医院的绩效考核体系挂钩，将医德医风考评内容进行了量化与分解，鼓励医务人员拒收商业贿赂、为患者做好事、积极参加公益性活动与突发公共卫生事件的救治；对于收受商业贿赂等行为，我院进行严肃处理，实行“一票否决”并对相应的科室负责人进行处罚。使医务人员的各种行为得到规范，做到了奖惩分明，有法可依。

医德医风考评结果将作为医院工作人员年度考核及评比的重要依据，与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格，不得参加院内各科室负责人的竞聘。

3 日常考核与年度考核相结合，保证医德医风考评体系的连续性

医德医风的日常考核由管理办公室执行，管理办公室按照《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》对全院进行日常的医德医风考评工作，考评结果计入当月绩效考核的“精神文明组医德医风”成绩中，处罚结果以《医德医风处罚通知书》的方式下发；对于发现的问题，管理办公室以《整改通知书》的形式通知相关科室，并对解决结果进行督促整改并跟踪反馈。

年度考核分为自我评价、科室评价、医院评价三个部分：

自我评价即在岗医务人员结合实际工作表现，如实填写《年度医德医风考核表》。

科室评价为科室考评小组对科室内部人员的自我评价进行审核，并结合日常考评的加分、减分项目进行加、减分，从而起到把关、监督的作用。

医院评价是评审委员会根据科室评价结果，结合日常检查、问卷调查、投诉举报、表扬奖励等记录，进行最终计分，并依此确定个人医德医风等级。

通过日常考核与年度考核，保证了医德医风考评体系的连续性，更好地监督与督促医务人员遵守职业道德，更好地为患者服务。

4 做好公示，提高考评过xxx透明度

医德医风年度考评结果根据医德医风最终得分分为“优秀”、“良好”、“一般”、“较差”四个等级，为保证医德医风考评结果的公平性，增加考评过xxx的透明度，医院设置了“公示”环节，将考评结果在医院内部进行公示。

对公示结果有异议的个人，应在公示期满之前以书面形式向评审委员会提出异议，评审委员会在公示期满结束之日起七日内做出最终决定。

5 几点注意事项

医德医风考评体系要结合医院的实际特点、在相应的文件的指导下进行建立，既应体现医院特点，又应符合文件要求。

医院评审总结 第14篇

一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：

一、我院《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是xxx科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医。

二、我院现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。

三、医院各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性使用医疗器械毁形登记本和收费票据等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。

六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。

七、医院的医疗废物，由指定专职人员清理至专用的医疗废物暂存间，定期定点将医疗废物“诊所医疗废物交由××公司集中回收处理，双方签订有《医疗废物回收处理合同╱协议》，每两天交接一次医疗废物），有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进行登记。

八、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。

医院评审总结 第15篇

20xx年我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务。现将20xx年的医疗质量管理工作总结如下：

加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

坚持对医院各医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少争议，杜绝当作重中之重的工作来抓。

认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业护士资格人员严禁上岗。

严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。

加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《处理条例》等相关法律法规，提高法律意识。

加强全院医务人员的素质教育，树立正确的人生观、价值观、职业道德观。教育全院医务人员要以病人为中心，以医疗质量为核心，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗差错的发生。做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修及参加市医学会组织的短期培训班，积极参与市卫生局组织的全科医师培训工作。定期开展业务学习，狠抓各类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。

医院评审总结 第16篇

医院评审是一种长效的医院管理工具，也是政府履行医疗服务监管职能的重要抓手。中国的医院评审工作始于_年，经历了从暂停到2008年再次恢复的过xxx。2008以来，在广泛借鉴国内外先进经验的基础上，新一轮的医院评审体系初步建立。

各级医院管理者都高度重视医院评审工作，工作重心亦会随着医院评审的取向发生一定的调整。但在此之前，首先需要厘清医院评审工作的思路。

首先，从评审目的角度来说，医院评审不仅要求医院配备相关的硬件、建立相关的专科，甚至也不仅是要求医院作为一个独立的个体，加强自身管理。最重要的是，如何通过医院评审，建立一个完整的医疗体系。

中国早期的医院评审更加偏重结构，关注医院各个专科的工作情况，再把各个评价结构的得分相加，以总分判定医院水平或等级的高低。然而，新一轮的医院评审更多地将医院作为一个整体进行评审，突出以患者为中心，审视医疗服务的整体性、连贯性和完整性。

在此基础上，还会进一步评价医院间，特别是不同级别的医院间，是否有分工协作。强调合作，既是为了弥合城乡分割，同时也是为了促成同一城市内的医院与社区医疗机构，甚至同级医院问的合作。同时，我们还要强调医疗机构的区域规划。

新评审体系的构建，主要包含4个方面。首先，无论是医院管理还是医院评审，都要坚持以患者为中心；其次，在以患者为中心的理念指引下，用科学的管理理念和管理方法，构建管理架构。再次是现代的、科学的管理手段，如流xxx管理、临床路径等的应用。最终使医疗行为更加规范。

在具体的评审方法上，采用定量和定性分析结合。例如，如何看待二级医院和三级医院的差别？首先是医院诊疗的病种结构和难度。第二，在病种结构符合所在级别标准的前提下，考查医院的服务质量。第三，在病种结构和质量一致的情况下，考查医院的服务效果。

以往的医院评审多关注诊疗的质量和效果，但当没有病种结构这一前提。质量和效果是无法比较的，所有医院都会强调自己的诊疗结构特殊、难度大。

上述3个维度是实现评审的体系管理目标的前提。它可以引导不同层级的医院做不同的事，从而实现医院间的合作。例如一家二级医院，不必再去挑战高难度的病种，而是将现有的病种高质量地诊疗。对于更高级别的医院，则会设定高难度病种的起点，然后评价其服务的质量和效率，从而引导该类医院不去与基层医院争夺常见病患者，而是服务疑难危重病患者，去帮助基层医院培养人才。最终形成完善的医疗服务体系。

医院评审总结 第17篇

【关键词】合理用药；评审；方法

文章编号：1009-5519（2007）19-2974-02 中图分类号：R19 文献标识码：B

笔者认为，要做好临床合理用药的考核评审工作，关键是要研究建立科学合理、清晰明确、符合实际并具有操作性的考核评审标准，使临床医师按此标准规范用药行为、管理人员据此标准科学监管、考核评审专家依此标准统一认识并评价审核。笔者围绕临床合理用药考核评审工作所涉及的临床非合理用药判断指征、考核评审计分标准、考核评审具体操作方法3个方面进行讨论。

1 明确规定临床非合理用药判断指征

我院是一所以省级重点专科――中医骨伤科为基础的二级综合性中医医院。以中医传统手法正骨结合现代医学技术，在治疗骨折损伤系列疾病方面独具特色。因此，临床用药品种范围较其他综合性医院窄，常用药物除抗菌药物外，广泛使用活血、化瘀、消肿、镇痛、促骨痂生长类药物。在确定临床非合理用药判断指征时，除遵循“安全、有效、经济”的用药原则外，应结合中医药特点和中医骨伤专科实际，还明确要求符合“适宜”的原则，使考核评审标准全面、科学、符合临床医疗实践的客观需要。

由此可以明确规定或例举，临床用药有下列情形之一、又不能作出合理解释的，可判断为不合理用药行为。

门诊诊断、住院诊断或辨证以及病历记录，患者无使用该药指征的。

药物配伍拮抗的。

药物有“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌的。

药师审方，认为并告知医师开具的药品可能存在用药安全问题，医师未签名确认的。

所用药物说明书标示的“功能主治”、“适应证”等项目与疾病诊断或辨证不相符合的。

用法与所用药物说明书的“用法”规定项不相符合的。

单次剂量或总剂量与所用药物说明书的“用量”规定项不相符合的。

疾病诊断结论或辨证指示使用该药物属药物说明书“禁忌”项规定的。

药物使用疗xxx超过药物说明书规定的。

预防用抗菌药物不符合规定的。

医师使用药物发现不良反应，隐瞒、谎报或不及时报告的。

不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定的。

不符合《_药典》、《_药典临床用药须知》等标准、规范的有关规定的。

不符合特殊药品管理的有关规定的。

其他不符合规定的。

2 详细设计制定临床合理用药考核评审量化表

精选设计临床合理用药考核评审的内容。在临床医疗实践中，疾病是复杂而变化的，临床用药必须依据病情而相应调整。因此，临床医师由于自身主客观原因或社会原因的干扰或限制，不可避免地产生用药失误或不合理用药现象。前面所列临床非合理用药判断指征或行为，仅是部分归纳和例举而已，不可能也做不到列出所有的不合理用药行为和现象。为使临床合理用药考核评审工作具有规范性、尽量减少理解歧义和便于实际操作，笔者根据考核评审项目、考核评审细则、考核评审办法及非合理用药判断指征等内容，进行选择和归纳，设计制定了《临床合理用药考核评审表》（见表1）。该表经医院药事管理委员会及医院合理用药评审专家组联会充分讨论并审议通过后，作为临床合理用药考核评审的院内标准，由医院正式发文至各科室，组织临床医、药、护、技人员讨论学习，统一认识，规范用药行为（见表1）。

临床合理用药考核评审的核心是第一项，即“用药符合诊断及证候指征”，因此设分值15分，以突出主要矛盾，体现循证医学观念，强调用药的针对性，避免盲目用药。针对当前普遍存在的抗菌药物滥用现象，将抗菌药物临床应用列为考核重点，设3个考核项目，总分值达20分，考核评审临床应用抗菌药物时，除了考核用药的一般项目外，增加考核是否符合预防用药、联合用药指征以及分级管理规定等内容。为确保用药安全，督促医务人员及时上报药品不良反应或事件，按照《药品不良反应报告和监测管理办法》的要求，特设专项进行考核。

临床合理用药考核评审的技术依据，明确规定以最新版的《中国药典》、《中国药典临床用药须知》、国家食品药品监督管理局或原_颁布的药品标准、国家食品药品监督管理局审定的“药品说明书”、中华医学会等编定的《抗菌药物临床应用指导原则》等为准，并辅以国内外公开出版的医药学教科书、工具书、专著为参考资料，力求达到科学、严谨、公平、公开、公正的要求。

3 严格按照标准和xxx序进行考核评审

医院药事管理委员会聘请院内具有高级专业技术职称或高年资的临床医疗、药学、护理、医技、检验、医院感染、管理人员组成临床合理用药评审专家库，确保临床合理用药考核评审工作的科学性、客观性、权威性。

合理用药考核评审工作采取日常监督检查与定期集中评审相结合的办法进行。日常监督检查主要有院长业务查房、病历质量考核、院内感染监测、临床药学服务、抗菌药物临床应用监测、药品用量监测、预警和控制以及药品不良反应监测等多种形式，发现不合理用药现象，各部门互通情况、协作配合，对临床用药及时指导、监督、考评或纠正。对特殊的、严重的不合理用药现象或行为，作好记录，调查和分析原因，以备专家考核评审，乃至院内通报处理。集中考核评审可按季度或半年1次的频率进行。采取随机定量和重点病历抽查相结合的抽样方法，抽取临床医师的门诊、住院病历，由临床药学服务科室或人员审阅，并按合理用药考核评审标准逐项考核记分，得出初步评审意见，提交合理用药考核评审会议审议，以提高工作效率。

医院药事管理委员会随机抽取合理用药评审专家组成临床合理用药考核评审会，对临床药学服务科室或人员提交的病历及初评意见进行考核评审。对考核评审过xxx中产生的不同意见或学术观点进行讨论协商，必要时可采取表决方式形成较一致意见，由药事管理委员会主任委员签名，以示承担责任。通过逐项考核、评审记分、汇总统计、分析总结等步骤，完成本次临床合理用药考核评审工作。

医院评审总结 第18篇

一、指导思想

认真按照2012年省综合医院评审标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。

组长：

副组长：

成员：

（三）全院分为7个工作督导组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

（四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1.顺利通过省卫生厅对我院二级甲等综合医院的评审。

2.通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于省内同级医院前列，

3.以评审迎检为契机，结合优质护理服务示范工xxx评审，开展三好一满意、人大工作评议、治庸问责等活动。

四、工作步骤及要求

（一）宣传动员阶段

1.月22日下午召开全院动员大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。

3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。

（二）自查整改阶段

1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审项目的分值。

2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于9月24日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。

3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交评审申请书、自查评分表及相关材料，此项工作于9月25之前完成。

（三）迎检阶段

1.全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接省卫生厅领导和专家的考核评审。

2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。

五、考核落实

（一）评审工作资料完善与准备工作重点，以2012年综合医院等级评审标准为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。